全国1,2乙脑IgA肾病

病例一

病例摘要

胡某某，男，52岁。

主诉：左侧肢体活动不灵、言语不能2天，加重伴嗜睡半天。于-08-:00入院

现病史：患者2天前出现左侧肢体活动不灵，视物模糊，不能言语，不能独立行走。医院就诊，行颅脑CT示脑梗死，由于发病时间长，未行溶栓治疗。今晨症状较前加重，出现神志不清，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，为求进一步治疗，来我院急诊就诊，体温38.6℃，急诊行“赖氨匹林”退热后，以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来，小便如常，大便未解，体重未见明显下降。

既往史：有高血压病史。脑梗死个人史。有吸烟史10余年,平均20支/日。家族史：否认家族性遗传性疾病。

内科查体：T38.1℃P次/分R31次/分BP/94mmHg。嗜睡，呼吸平稳，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。

神经系统专科查体：嗜睡，可唤醒，痛刺激肢体可见定位反应，不能言语，瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应灵敏，鼻唇沟不浅，伸舌不合作，四肢肌力肌张力查体不合作，共济不合作，病理征未引出。

辅助检查：异常指标.08.:14白细胞9.29(10^9/L),中性细胞比率90.9%↑,淋巴细胞比率6.0%↓,嗜酸性粒细胞比率0.0%↓,红细胞3.96(10^12/L)↓,血红蛋白.0g/L↓,,中性粒细胞8.44(10^9/L)↑,淋巴细胞0.56(10^9/L)↓,嗜酸性粒细胞0.00(10^9/L)↓,血小板99(10^9/L)↓。

.08.:31,纤维蛋白原5.39g/L↑。

.08.:18谷草转氨酶.2U/L↑,结合胆红素5.5umol/L↑,白蛋白33.0g/L↓,高密度脂蛋白胆固醇0.98mmol/L,乳酸脱氢酶.0U/L↑,甘油三酯0.80mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.61mmol/L,肌酸激酶.4U/L↑,总胆固醇3.80mmol/L,碱性磷酸酶59.3U/L,谷草酶：谷丙酶1.84,氯.8mmol/L↑,钙2.09mmol/L,血糖11.72mmol/L↑，缺血修饰白蛋白77.9U/mL↑,谷丙转氨酶62.2U/L↑。

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.9.17

「群秘医院神内：定位:脑干及其上行网状激活系统定性:脑血管病？」

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「谢兵兵唐工神内：主要是嗜睡、发热，没有定位体征啊？头MR给的图不全，影像不能解释全部症状，强烈要求看一下血管的检查」

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「高建辉，沈阳市三院：定位：大脑半球，网状上行系统，定性：感染？代谢？血管？」

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「医院神内：中年男性，高血压史，急性起病，左肢瘫，运动性失语，发热。定位广泛脑皮质？定性缺血，感染？这么散，心内膜炎，炎性栓塞？」

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「医院曾伟：患者52岁男性，急性起病，以左侧肢体无力，言语不清为主要症状，之后有意识减退出现嗜睡，查体除了意识和言语其他均欠配合，考虑定位脑干和网状上行结构，定性首先考虑脑血管病（缺血性），感染和免疫的问题其次考虑，但因为查体不配合，所以有待完善磁共振后考虑腰穿情况，中毒外伤没有病史，其他还有肿瘤的问题看看磁共振了。」

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「医院：定位：意识障碍，脑干上行激动系统，或广泛半球，左侧肢体不利，可能皮质脊髓束或同侧小脑及其连系纤维，言语不能，可疑失语，优势半球语言中枢或双侧皮质脑干束导致构音障碍,猜一个李斯特菌颅内感染，累及脑干，建议腰穿，培养，核磁平扫增强，常规肺部CT?」

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「张靖医院内六：意识障碍查因，查体没有明确的定位体征。定位：右侧大脑半球，脑干上行激活系统，定性：血管感染」

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「医院神经内科:右侧肢体无力，言语困难，意识障碍，定位左侧半球。发热，白细胞高，转氨酶高，肌酸激酶高，定性首先考虑感染。」

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「钟孟飞胜利神内:定位脑干，定性血管病？炎症？自免？等等吧。右侧椎重狭，右侧后交通开放。」

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「赵俊杰-医院神内:偏瘫＋失语＋视物模糊＋意识障碍，如果局灶性定位，考虑基底节区（内囊＋丘脑），同时丘脑除了意识障碍外，可出现内环境紊乱和体温升高。病灶可以解释症状，缺血性的病因需要详查。

」

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「张晓毅91医院:中年男性，急性起病，表现左侧肢体无力，伴有言语表达困难，有视物模糊。但无病理征。定位:右侧大脑半球。脑干，定性:脑血管病？免疫，感染？脱髓鞘？代谢？肿瘤。看看影像，腰穿。右侧基底节和脑干都有病灶，感染？特殊感染？一般感染？有腰穿吗？」

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「医院王晓翔:病灶无法完全解释症状，结合患者有发热情况，腰穿还是必要的。」

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「江都，神内，萧飞。：定位脑干，右侧大脑半球，定性脑血管病，MS？首先考虑脑血管病，但最后肯定不是，嗜睡不好解释。感觉更像炎症」

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「次旦卓医院神内：定位：右侧大脑半球，定性：血管？血管炎？」

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「医院神内：颅内感染可能大，需注意肝昏」

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「医院神内：中年男性，急性起病，以左侧肢体力弱为特点，伴有言语表达困难，有视物模糊。但无病理征。定位:脑干，定性:脑血管病？免疫，感染？有疑问:肢体力弱，却无病理征。有体温增高，中性粒细胞高，是感染吗？有肝功异常，肌酶异常，是药物还是病情所致？脑干和右侧底节区均有问题。」

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「医院申永国：急性起病，语言不能、嗜睡、视物摸胡，左侧肢体瘫痪，定位:脑干，定性:血管病？看影像」

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「群主－洪安辉台山市医神内：老年男性，发热，偏瘫，言语不能，嗜睡意识改变，中性粒高，颅压升高桥池窄，脑梗死？脑炎？静脉窦血栓?。。。上头MR及脑血管成像」

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「王继勋贵医大三附院神内：定位，右侧大脑半球，定性，血管性，感染性，肿瘤或副肿瘤，查核磁，腰穿，肿瘤标志物。」

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「医院内二科…闫志鹏：定位：右脑基底节。定性。缺血，感染，淋巴瘤？」

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「王丽－西安医院神经内科：右侧椎动脉异常，基底动脉有点串珠样改变。如果是血管病，确实不能用一根血管解释。」

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「曹医院神内：老年，男性，病程2天，以左侧肢体无力，不能言语，嗜睡，加重半天为主，

既往有吸烟，脑梗，高血压病史

查体，T38度，高级皮层障碍，余未发现异常。

血象高，肌酶高

定位，皮层，脑干，肌肉

定性，1，脑干脑炎，以偏瘫为主，伴语言障碍，肌酶高支持。2，感染性脑炎，3，自免脑，4，血管炎，5，副肿瘤综合症」

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「医院神经内科：定位，右侧大脑半球，定性，血管性，感染性。」

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「医院神内：定位，右侧大脑半球，定性，血管性，感染性，肿瘤或副肿瘤，查核磁，腰穿，肿瘤标志物。」

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「医院神经内科：定位上行激活系统，双侧大脑，肌肉？定性感染，免疫，代谢，血管病？mrv?脑脊液，心脏彩超了？」

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「王松辽阳第医院神内：52岁男性，吸烟，高血压。左侧肢体活动不灵，言语不清，嗜睡。发热，纤维蛋白原，肌酸激酶高。定位锥体束，脑干网状结构。定性：感染，线粒体，自免，副肿瘤，静脉窦。」

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「于善波-大连金州一院神内：症状像脑血管病，该患没有凝视麻痹，不考虑脑血管病，急性起病，感染？」

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「医院神经内科：中年男性，急性起病，渐进性病程，表现为偏侧肢体无力，嗜睡等，查体意识水平下降为主，定位皮层广泛病变，上行网状激活系统受累，头颅mri提示广泛病灶，考虑1.脱髓鞘，视神经脊髓炎谱系疾病2.脑血管病，血管炎等3.特殊感染。腰穿，还有感染四项等有吗」

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「解建国-延大附院神内：中年男性，急性起病，伴有发热，定位应该是脑干，肢体加颅神经加意识，血管病首先考虑，结合既往病史，有并发症，发热，中性高。」

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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：嗜睡，为脑干、丘脑、大脑皮质受损；发病时左侧肢体活动不灵便，言语不能，为右侧皮质脊髓束受损；考虑定位于脑干。定性：52岁，男性，急性起病，既往有高血压等基础疾病，为脑血管病可能，当然要排外炎性、免疫性疾病，如急性播散性脑脊髓炎等可能。」

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「医院：中年男性，急性起病，既往存在血管病危险因素，存在神经功能缺失，头CT排除脑出血，未见明确病灶间接征象。考虑脑血管病，右侧脑干(桥脑中下1/3以上)。其他炎症代排除。右利手多定位左侧为优势半球，因此本例患者应该考虑构音障碍。请教一下嗜睡为什么查体不合作。影像看着有TOB的意思，血管虽然不清楚，感觉基底动脉远端没事，栓塞？特鲁索？」

病例二

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.9.17

「医院：这个是可逆性后部白质脑病了吧！当时血压如何？就是高血压原因要找一下！尤其除外原醛，嗜铬细胞瘤等等。整个肾上腺B超看看！我还是考虑可逆性后部综合症！当时血压到底是多少？

诊断RPLS没什么问题！现在关键就是高血压病因了！醛固酮没事的话，整个肾上腺超声或者核磁是有必要的！不能轻易排除嗜铬细胞瘤啊！肾性高血压不会是这样发作性的！会持续高的！

血管有问题吗？为啥可逆性后部白质脑病和可逆性脑血管收缩综合症都诊断了？」

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「傅懋林泉州神内：头痛发作时伴有血压升高，有没有血压监测记录，高到多少，是否有忽高忽低表现？病因呢？还有坚持了一年的头痛。肾上腺薄层平扫+增强。

还有异位嗜铬细胞瘤。他们有碰过排尿性晕厥，结果是个膀胱异位嗜铬细胞瘤。

觉得这个病例结束得有点草率，首先是平素头痛到底为何，明显跟本次发病的恶高继发RPES不相关，主持人的原意是肾性高血压继发的头痛？没有血压监测记录，同意小青所言肾性高血压持续高，部分很高，也难降。如果忽高忽低，建议再往嗜铬细胞瘤排查。

之前碰过一例硬皮病，合并肾损害，肾性高血压，恶高，然后PRES。可惜后面好，免费给他复查MRI都叫不回来了。

此和RVCS没有依据，血管痉挛可以是PRES其中的一项病因，无需下诊断，那么一年头痛问题仍未解决，笔者下的可能是想解释一年的头痛，但没有证据」

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「张晓毅91医院:可逆性后部白质脑病？血管看看，排除RCVS。」

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「赵俊杰-医院神内:慢性病程，反复颅高压症状，发作性，伴血压升高，嗜铬细胞瘤＋高血压急症待排。肾动脉有没有资料？」

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「医院脑病八科:继发性高血压，考虑肾脏疾病的相关性最高，见过嗜铬细胞瘤的、肾动脉狭窄的。IgA肾病的临床不少见，但都主要在肾病科了。」

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「郭桂香-医院神内:也不算超纲，PRES诊断是明确的，高血压是继发性的，只是肾功能损害和高血压的关系需要明确。丘脑，枕叶，锥体束，大脑皮层，定性:血管性，感染性？」

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「群管理-慕华西神内:病史无特异性，入院前一天头痛呕吐，ct弥漫低密度影，后转化出血，是否考虑颅内高压，静脉窦血栓。磁共振就像PRES」

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「解建国-延大附院神内:中年男性，急性起病，伴有发热，定位应该是脑干，肢体加颅神经加意识，血管病首先考虑，结合既往病史，有并发症，发热，中性高。」

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「医院神内:左侧锥体束，疑核，脑干网状上行激活系统，枕叶，定位于，锥基底动脉系统系统」「波动性血压，波动性头痛，电解质紊乱，大脑后部病变」

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「毕有医院神经内科:定位的话考虑非特异性投射系统。症候群看的话肢体无力伴意识障碍，定位需右侧考虑广泛皮层。」

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「医院内二科李克俭:中年男性，高血压病，糖尿病。急性起病，病情不稳定且有进展。意识不好，失语，视物不清，左侧锥体束损伤表现。定位于右侧大脑皮层及皮层下，至脑干。定性首先考虑急性缺血性脑血管病。」

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「医院神内:肾功能下降还快哦，是慢性还是急性，以前肾功有问题吗？」

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「杜万良天坛:定位诊断有时很搞笑。头痛，定位颅内痛敏结构。以此类推，头晕定位颅内晕敏结构；麻木定位颅内麻敏结构；偏瘫，定位颅内瘫敏结构。」

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「医院神经内科:颅内痛敏结果、脑膜，定性，肿瘤、血管，静脉血栓，动静脉瘘」「中年男子，有高血压、吸烟、脑梗死。因左侧偏瘫失语入院，后发热、嗜睡，查体，意识障碍，四肢肌力测不起，为引出病理征。定位，右侧皮质脊髓束、脑干网状激活系统，定性，血管疾病。」

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「群管理～医院神内:中年男性患者，急性病程，既往有高血压病及吸烟病史，起病以左侧肢体无力里视物模糊为首发症状，其后出现意识障碍，存在发热。定位：脑干，定性：血管性?感染性？炎性？」

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「张永全广中医大瑞康神内:右侧大脑脚病灶可以解释左侧肢体瘫痪」「中年男性，急性起病，左侧肢体偏瘫、言语不清、意识不清为主要症状。有高血压病和脑梗死病史。头颅ct有陈旧脑梗死病灶。定位：右侧大脑半球，脑干。定性：脑血管疾病（梗死）可能性大」

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「医院神内沈伟冰：猜个：可逆性脑血管收缩，血管炎，线粒体脑肌病，susac。法布里病？pres？继发性高血压的原因呢？」

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「医院神经内科：嗯，可逆性脑白质后部变性」

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「医院神经内科：好吧pres。肾功能不全」

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「医院-魏大庆：一定还有其他既往史。看看血压，PRES?」

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「医院：PRES。是个，一个重要问题，患者的肾病病因尚不清楚」」

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「医院神内：年轻女性，头痛病史一年余，急性加重，伴有阵发双眼视物不清，双下肢抽动，定位后循环视觉中枢，皮层受累，不能排除静脉窦，动静脉畸形，海绵。那要考虑可逆」

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「合人医，神内，高全乐：发作时血压升高，肾功损害，是高血压肾病吗，可逆脑白质后部

青年高血压首先考虑继发性，内分泌正常，会不会肾动脉狭窄」

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「医院申永国：可逆后的影像」

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「医院神内：可逆性脑血管收缩可能大。肾功不好，继发高血压、可逆后？」

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「医院神内：可逆后」

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「群主－洪安辉台山市医神内：肾功能不全，高血压，Pres？尿常规呢？血尿蛋白尿？失明可以Pres解释。无坑的话，这病人肾病+Pres应该可以解释[。有肾病免疫抑制药用药史吗?MMF之类」

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王建峰、王鑫红、陈涛、任宏伟、沈伟冰、李丰林、潘永超、马万福、桑川、叶指南、张爱武、陈昊阳、高波、于鹏飞、田胜林、林佳明、李丰林

--群主：杜明艳

尹婷婷、沈伟冰、桑川、崔蕾

--群主：陈峥、于小刚.

编辑：伊万

??:乙型脑炎、乙脑、日本脑炎(JE)的MRI诊断

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以肢体无力首发容易误诊为脑梗的乙脑--董明安

??:注意了

今年乙脑不典型

??:典型影像但首次抗体阴性（时间窗）的乙型脑炎--王润青

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家族性淀粉样多发性神经病变TTR---崔桂云鲍磊

??:全群

产后静脉窦血栓可逆性胼胝体压部综合征/MERS/RESLES?--黄华生

????：医院神内号-枕叶癫痫；可逆性胼胝体压部病变综合征

????：少年--可逆性胼胝体压部病变综合征,上感？病脑？

????：呼唤准确的综合征命名-可逆性后部白质脑病综合征（PRLS/PRES）

????：王智军--郑大一院：可逆性后部脑病综合征（PRES）你服吗？癫痫?子痫？痫性发作？

????：中英

可逆性脑血管收缩综合症RCVS与可逆性后部白质脑病综合征PRES的鉴别诊断--张梅娟

??:全国

可逆性脑血管收缩综合征RCVS--文岚

??:PPT

可逆性后部白质脑病综合征PRES--宫荟萃

??:如何进李神经会诊中心群？