医院
病情介绍患者宋某某，男性，65岁，农民，主因间断头晕3天，加重伴左侧肢体活动不利2小时于-6-27入院。
缘于入院前3天患者无诱因出现头晕，呈阵发性，每次发作持续5-10分钟，伴视物旋转、复视，患者未予重视。2小时前再发头晕，视物旋转、复视，持续不缓解，同时出现左侧肢体活动不利、麻木，左下肢不能负重，左上肢不能持物，于家中未诊治来院。
高血压10年，最高/mmHg，间断口服硝苯地平缓释片，未监测血压。
脑梗塞5年，未遗留明显后遗症。
体格检查BP/90mmHg，精神欠佳，咽无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：神清，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球向右侧凝视受限，向左侧凝视可见水平眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，颈软，无抵抗，右上下肢肌力、肌张力正常，左侧上下肢肌力Ⅲ级，左侧Babinski征、Chaddock征阳性。
专科检查神志清，精神欠佳，高级中枢功能正常，右利手。双眼视力正常，视野无明显缺损，眼底检查：视乳头圆形，色淡红，生理凹陷存在，边界清晰，无渗出及水肿，视网膜无出血及渗出。睁眼双侧对称有力，双侧眼球向右侧凝视受限，向左侧凝视可见水平眼震，双侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧颜面感觉对称，张口下颌不偏，双侧咬肌对称有力，额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，悬雍垂居中，双侧听力正常，双侧Schwabacha试验（-），Weber氏试验居中，Rinne试验：双侧骨导=气导。饮水无呛咳，声音无嘶哑，双侧软腭反射及咽反射灵敏。转颈耸肩对称有力，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌肉无萎缩，无不自主运动，右上下肢肌力、肌张力正常，左侧上下肢肌力Ⅲ级，共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，双侧肢体深浅感觉无异常。双侧腱反射（-），膑阵挛（-），踝阵挛（-），Hoffmann征（-），Gordon征阴性，左侧Babinski征、Chaddock征阳性。脑膜刺激征阴性。
入院辅助检查头CT：左侧基底节区脑软化灶，建议短期复查。
胸片：主动脉迂曲，心影饱满。
心电图：大致正常。
血常规：白细胞9.42×/L,中性粒细胞百分比89.71%，血小板×/L。
血凝四项正常。
诊断脑干梗死
高血压病2级（极高危）
陈旧性脑梗死
病例特点男性，65岁，发病2小时
头CT无新鲜病灶显影，且血常规提示血小板正常、血凝四项正常
NIHSS评分10分
患者无溶栓禁忌
治疗方案给予肝素钠针单位静推
并给予生理盐水10ml、尿激酶原20mg静推，
生理盐水ml、尿激酶原30mg静点，于30分钟内滴完。
后给予阿托伐他汀钙胶囊20mg口服1/日
葛根素针0.4静点1/日活血化瘀
依达拉奉针30mg静点2/日营养脑细胞、清除脑自由基。
肝素钠针以12单位/Kg.h持续泵入（监测血凝四项）相关检查回报血脂：总胆固醇6.86mmol/L，甘油三酯1.11mmol/L，低密度脂蛋白3.35
肝功、肾功、电解质、心肌酶、血糖正常
同型半胱氨酸正常
溶栓后情况溶栓后1小时患者头晕减轻，左侧肢体麻木减轻，但活动不利同前。
溶栓后2小时头晕明显减轻，左侧肢体活动不利减轻，麻木感消失
溶栓后6小时头晕完全缓解，左侧肢体活动不利完全缓解。神经科查体：神清，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，颈软，无抵抗，左侧上下肢肌力正常，双侧病理征阴性。
复查血常规大致正常
监测血凝四项：APTT维持在46-70之间。
颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧锁骨下动脉硬化。
心脏彩超：各房室无明显增大，各瓣膜形态运动未见明显异常，左室舒张功能减低。
第二天情况神经科查体：神清，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，颈软，无抵抗，右上下肢肌力正常，左侧上下肢肌力正常，双侧病理征阴性。
治疗方案调整停肝素钠针维持，给予低分子肝素钙针单位12小时一次皮下注射
口服：阿司匹林片mg1/日
阿托伐他汀钙胶囊20mg1/日
静点：葛根素针0.41/日
依达拉奉针30mg2/日
3-6天情况常规给予抗凝、活血化瘀、营养脑细胞、维持水电解质平衡治疗
同时给予经颅超声波辅助治疗
治疗期间患者无任何出血倾向
间断给予监测血凝四项未见明显异常。
第7天复查头CT并行头颈CTA检查
头CT与入院前一致，仅提示左侧基底节区脑软化灶。
头颈CTA提示无名动脉、两侧锁骨下动脉、两侧颈总动脉、两侧颈内动脉及两侧椎动脉部分管壁增厚，散在粥样硬化钙化、非钙化及混合斑块形成，对应管腔粗细不均匀，呈轻、中度狭窄，右侧颈总动脉末端最大狭窄程度约为50%，两侧大脑前动脉、中动脉及后动脉走行迂曲，充盈良好，两侧后交通动脉充盈良好，基底动脉管腔粗细不均匀，最大狭窄程度85%。
出院情况及随访患者共住院8天病情稳定，未在出现头晕及左侧肢体活动不利、麻木，出院NIHSS评分为0分，好转出院。
出院嘱：低盐低脂饮食，监测血压；坚持口服药物治疗：阿司匹林片mg1/日、阿托伐他汀钙胶囊20mg1/日、吡拉西坦片0.83/日、通心络胶囊0.63/日；半月复诊。
体会对于缺血性脑卒中患者发病4.5小时内如无溶栓禁忌症应尽快给予静脉溶栓治疗，掌握时间窗是成功的前提。
静脉溶栓前后一定不能忽视肝素的作用，规范的抗凝是溶栓成功的基石。
尿激酶原溶栓再通率高，出血风险小，故选择恰当的溶栓药是成功的关键。
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