MOG抗体病诊治进展

背景

既往研究证实MOG抗体与MS、NMOSD以及ADEM等相关

MOG抗体病是一组独立疾病，其在免疫病理上不同于经典多发性硬化(MS)和AQP4-IgG阳性视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)

脱髓鞘病分类

概念

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）抗体介导的的特发性炎性脱髓鞘疾病（idiopathicinflammatorydemyelinatingdisease，IIDDs），称之为MOG抗体介导的IIDDs（简称为“MOG抗体病”）。

MOG分子基础

?髓鞘表面的糖蛋白

?由位于6号染色体p21.3-p22MOG基因编码

?参与髓鞘黏附，维持髓鞘结构完整性

?可作为病原体潜在结合位点

组织分布

流行病学

?欧美国家报道中MOG抗体病多见于白种人，少见于非洲加勒比人

?女性多见，男∶女约1∶2.8

?发病年龄从4-60岁不等，中位年龄在31岁

?在亚洲人群中，目前尚缺乏该病流行病学的报道

发病机制

?确切发病机制不明，目前主流观点认为，当嗜神经病毒感染机体时，血-脑屏障被破坏，MOG抗原漏入外周，激活CD4+T细胞，对MOG特异性B细胞募集和激活增加，产生大量MOG-IgG，引起髓鞘损伤。

临床表现

?视神经损伤——该病最常见的损害部位是视神经，表现为视神经炎（opticneuritis，ON），常表现为中心视力下降，伴球后疼痛或眼球运动时疼痛。

?尤其是双侧同时受累的ON是最常见的临床发作形式，这些ON患者均呈现不同于MS-ON的发作形式，即双眼交替、单眼反复、双眼同时发作，且往往有严重的视力障碍。

?脊髓损害——发生率约56％，括约肌功能受损最常见，出现排便困难或尿便潴留。半数患者表现为截瘫，其次为四肢瘫，20％的患者遗留严重的瘫痪后遗症。感觉症状也较常见，表现为疼痛、感觉减退及低头时沿脊柱向腰骶部放射的过电感（Lhermittes征阳性），超过半数患者仅表现为感觉异常。

?脑干受累——见于30％的患者，可以表现为顽固性呃逆或呕吐、眼震、核间性眼肌麻痹、共济失调，严重时出现呼吸功能衰竭；也可累及颅神经，表现为动眼神经麻痹或复视、周围性面瘫、听力下降、眩晕、构音困难、吞咽困难。

?大脑半球受累——患者可表现为头痛、疲乏、精神运动迟缓、定向力障碍、意识水平下降或嗜睡、偏身感觉减退、假性脑脊膜炎或畏光；

?小脑受累——表现为共济失调；也有患者仅在MRI影像上发现亚临床病灶而无临床表现。

辅助检查--MRI

?视神经受累的MRI表现为眶内视神经增粗肿胀，T2WI上见病灶处高信号，钆增强可见沿视神经纵向延伸的强化，病灶可超过视神经全长一半，常双侧受累，并可累及视交叉。

?患者中约65.9％MRI可见脊髓损害，其中超过70％TM患者病灶显示病灶超过3个椎体节段，称之为长节段横贯性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）；但在不足30％的TM患者MRI显示病灶小于3个节段，即非长节段横惯性脊髓炎（non‐longitudinallyextensivetransversemyelitis，NETM），病灶既可位于脊髓中心，也可位于外周。脊髓圆锥受累是该病的特征性表现之一。

?50％的患者头颅MRI可见T2WI上高信号的脱髓鞘病灶，成斑片状弥漫分布，边缘不清，部分病灶有中心强化。

?大脑半球处病灶可表现为大片状，类似ADEM样改变；胼胝体病灶常见，可见斑片状病灶沿胼胝体长轴多灶性分布，边界不清，病灶之间相互融合；

?也可见于侧脑室周围，额叶、顶叶、颞叶、枕叶深部白质及放射冠，皮层下U形纤维及灰白质交界处和丘脑、基底核等深部核团。幕下病灶可累及大脑脚、桥脑（包括桥脑被盖）、延髓（包括延髓极后区）、小脑半球及小脑脚。病灶累及四脑室周围，可特征性累及双侧小脑中脚。

辅助检查-CSF

?脑脊液中白细胞可不同程度升高

?蛋白偶有升高，但很少mg/L，部分患者急性期蛋白增高明显者可出现一过性头痛表现。糖和氯化物正常。

?MOG抗体阳性，MOG‐IgG的滴度与疾病严重程度相关

?脑脊液与血清中白蛋白的商值（脑脊液白蛋白/血清白蛋白，即QAlb）的升高可以反映血脑屏障结构上的破坏或脑脊液的减少。

辅助检查-诱发电位

?ON患者视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）异常，大多数患者表现为P潜伏期延长，视神经受损严重时VEP消失而不能引出，也有部分患者可以观察到P潜伏期延长而无ON临床表现，提示存在亚临床视神经损伤，但少见波幅降低。

?TM患者体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentials，SSEP）同样表现为潜伏期延长，但波幅降低或消失较常见。

辅助检查-OCT

?可显示视乳头周围视网膜神经纤维层（peripapillaryretinalnervefiberlayer，pRNFL）在所有象限均变薄，并可在内颗粒层见视网膜微囊肿（microcysticmacularedema，MME）。与MS及NMOSD相比较，MOG‐IgG阳性视神经炎患者视网膜变薄程度最重。

诊断

?单相或复发性急性视神经炎、脊髓炎、脑干炎、脑干脑炎或脑炎，或这些综合征的任何组合

?MRI或电生理（孤立性视神经炎患者中的视觉诱发电位）结果与中枢神经系统脱髓鞘相一致

?通过使用全长人类MOG作为靶抗原的基于细胞的测定法检测到的MOG-IgG血清阳性。

鉴别诊断

治疗

?急性期治疗可以使用大剂量甲泼尼龙冲击、大剂量丙种球蛋白、血浆置换或免疫吸附等疗法。临床常用大剂量甲泼尼龙冲击[15-20mg/（kg·d），连续应用3-5d为1疗程]，或使用大剂量丙种球蛋白[mg/（kg·d），连续应用3-5d为1疗程]，在大剂量甲泼尼龙冲击治疗或大剂量丙种球蛋白治疗失败后，可以考虑使用血浆置换或免疫吸附疗法。

?缓解期治疗有利于减少疾病复发，减轻残疾程度。国外报道推荐使用口服甲氨喋呤[（10-15mg/（m2·周）]或硫唑嘌呤[（1-5mg/（kg·d）]。甲氨喋呤有利于延长缓解期，降低复发率，且毒副反应少，建议首选甲氨喋呤治疗。上述治疗仍不能控制复发时，可考虑应用利妥昔单抗、奥法木单抗（ofatumumab）治疗。

预后

?应用甲泼尼龙冲击治疗的患者中50％可以完全缓解，44.3％部分缓解，仅约5.7％治疗无效。

?大部分患者急性期治疗后预后较好。使用大剂量甲泼尼龙冲击时，应注意治疗相关不良反应。