抗NMDA受体脑炎诊治要点看这里

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎（抗NMDA受体脑炎）是一种自身免疫介导性脑炎，以近记忆缺损、自主神经功能障碍、精神行为异常及癫痫发作为特点。抗NMDA受体脑炎病因不明确，大多有不典型的临床症状，漏诊误诊率高。本文将对该疾病的诊治要点进行介绍。

临床特点

流行病学

美国研究指出抗NMDA受体脑炎是在患病年龄不大于30岁的脑炎中更常见的疾病。英国研究发现NMDAR脑炎是除不明原因脑炎、单纯疱疹病毒（HSV）相关性脑炎、结核分枝杆菌脑炎、水痘带状疱疹病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎后第六位常见脑炎。

但此病常合并肿瘤，其育龄期女性以畸胎瘤（占55%～90%）最常见。文献报道还有合并其他肿瘤如纵隔肿瘤、肺癌、性索间质瘤、神经母细胞瘤、霍奇金淋巴瘤、胰腺癌等，儿童（12岁以下）和成年男性患病常不伴肿瘤，男性合并肿瘤多为睾丸畸胎瘤和小细胞肺癌。该病合并肿瘤的患者患病与年龄、性别、种族有关。

发病年龄

任何年龄均可发病，37%～40%是儿童，成年人中女性发病率70%～80%，明显高于男性。该病具有前驱症状，一般5天至2周，主要表现以病毒性感冒症状为主，如头晕、头痛、发热、乏力等。

临床表现

该病临床主要症状呈多阶段发展，进行性症状加重。前驱症状后出现精神行为异常，如烦躁、睡眠障碍、视幻觉、妄想等。少数患者在初次发病和复发时以精神症状作为唯一临床表现。

随后可出现神经症状，言语障碍，认知障碍，记忆缺失，自主神经功能障碍，激惹，运动障碍，行为古怪，再进一步发展可出现昏迷，声音疼痛等刺激无反应状态，癫痫（包括全面强直-阵挛发作、复杂部分性发作、继发性发作、局灶性发作、癫痫持续状态等），其中约3/4儿童患者有痫样发作，成年男性初始常以癫痫发作。

如果病情进一步加重，引起中枢性通气不足即呼吸衰竭，则需要呼吸机辅助呼吸，以及影响生命体征的并发症，此时患者需要进入ICU监护治疗。

并发症

该疾病并发症如心脏停博，在癫痫患者中发生率0.27%；心律失常（心动过速和心动过缓），在抗NMDA受体脑炎中常见，估计个抗NMDA受体脑炎患者中有37个患者有心律失常；血压调节异常等。

辅助检查

脑电图

没有特异性的脑电图表现。脑电图可以正常，也可能出现不同类型的慢波，包括弥漫性δ波、非特异性慢波、间歇性无痫样放电的慢波；癫痫样放电包括非惊厥性癫痫持续状态（和癫痫临床症状不相符的脑电图）；异常δ刷被认为是抗NMDA受体脑炎的特征性表现。

影像学检查

头颅CT和MRI没有特异性表现。CT和MRI可无异常表现，头颅MRI可表现为脑萎缩、非特异性脑白质异常、左顶枕叶内侧低灌注肿胀以及皮层、皮层下、脑干、基底节、小脑可见极少的增强异常信号等。

血清学和脑脊液检查

①患者血清学检查一般无特异性。脑脊液常规中细胞数一般轻或中度增多，以淋巴细胞增多为主；蛋白质可轻度增高，氯和糖一般正常；

②脑脊液和血清学病原学检查HSV、巨细胞病毒（CMV）、风疹病毒（RV）、人类疱疹病毒（EBV）等呈阴性；

③脑脊液和血清学寡克隆区带（OB）IgG检测：两者均见IgGOB（+），提示血脑屏障破坏，常见于中枢感染或者炎性疾病；若血清IgGOB（－），脑脊液IgGOB（+），提示中枢系统内异常免疫反应，多见多发性硬化及其他自身免疫病，如副肿瘤综合征；

④免疫球蛋白指数：免疫球蛋白指数分析不是一项定性诊断的项目，仅提示患者鞘内有免疫球蛋白分泌变化，主要支持神经系统免疫性疾病诊断，另外在神经系统感染性疾病中IgG指数也可增高；

⑤血清学和脑脊液检查到抗NMDA受体抗体阳性，可作为诊断抗NMDA受体脑炎的标准。

血清和脑脊液检测抗NMDA受体抗体可出现三种结果：

?一种是两者均测出抗NMDA受体抗体，这种情况下即可确诊抗NMDA受体脑炎。

?第二种结果是血清和脑脊液两者之一检查出抗NMDA受体抗体：

其一是脑脊液抗体阳性，血清抗体阴性，这种情况可以诊断抗NMDA受体脑炎，因为脑脊液检查抗NMDA受体抗体的敏感性比血清高；

其二是血清抗NMDA受体抗体检查阳性，而脑脊液抗体检测阴性，这种情况下不能立即诊断抗NMDA受体脑炎，因为血清抗NMDA受体抗体可以出现假阳性结果以及检查方法也可以影响血清抗体的检测结果。

?第三种结果就是血清和脑脊液抗NMDA受体抗体检测均呈阴性，实验室检查不支持诊断。值得注意一次脑脊液不一定能检测出抗体。

诊断

抗NMDA受体脑炎之前没有统一的诊断标准，但根据最新国外文献综述满足以下所有三项标准可诊断为抗NMDA受体脑炎：

①快速起病（病程＜3个月），伴有以下6组症状中的4组：

?异常行为或认知功能障碍；

?语言功能障碍（言语减少、缄默）；

?癫痫；

?运动障碍、异动症或肌强直/异常姿势；

?意识水平下降；

?自主神经功能障碍或中枢性通气不足。

②至少有以下一项辅助检查异常：

?异常脑电图（局灶性或弥漫性慢波、痫性放电或δ波）；

?脑脊液细胞数增多或出现寡克隆区带；

③排除其他可能的病因。

明确的抗NMDA受体脑炎：以上6组症状出现一组或多组，并伴有抗GluN1IgG抗体，排除其他可能的病因即可诊断。

鉴别诊断

病毒性脑炎：其中最常见的是单纯疱疹病毒性脑炎。该病起病更急，1/4患者有口唇疱疹史。病毒性脑炎患者未见自主神经功能失调，而抗NMDA受体脑炎患者常见。影像学表现有头部MRI在T1W可见额叶、颞叶等部位低信号，T2W见高密度异常信号。其脑脊液白细胞增多数高于抗NMDA受体脑炎，脑脊液中HSV抗体检测阳性，抗病毒治疗有效。

精神分裂症：抗NMDA受体脑炎部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状需要鉴别。精神分裂症一般有家族病史，主要以精神行为异常，如环境、妄想、人格改变、认知障碍等为临床表现，一般不出现运动障碍、昏迷、中枢性通气不足等，治疗上以抗精神类药物治疗有效可鉴别。

NMDA受体拮抗剂药物中毒：氯胺酮、苯环己哌啶、右美沙芬等NMDA受体拮抗剂药物中毒时表现出精神症状、癫痫、高热与抗NMDA受体脑炎临床症状相似，在长时间使用此类药物时要警惕。

急性播散性脑脊髓膜炎（ADEM）：多见于儿童和青壮年，可有前驱症状，常见有皮疹2～4d突然出现高热、痫样发作，精神异常、意识障碍、肢体偏瘫、感觉障碍等临床症状，抗NMDA受体脑炎一般没有视力丧失、脑神经麻痹、锥体征阳性，而ADEM一般无运动障碍。而两者疾病在治疗上相似。

治疗

抗NMDA受体脑炎治疗主要依靠病因，应积极寻找相关病因，尽可能针对病因治疗。包括尽早接受免疫治疗，肿瘤切除、支持治疗、重症监护、康复锻炼、物理治疗以及预防继发性感染并对症治疗。

一线治疗：以血浆置换，静脉输注丙种球蛋白、大剂量类固醇激素为一线治疗方案，大部分患者对一线药物治疗有良好反应，合并肿瘤患者切除肿瘤可以提高疗效和缩短疗程，通常合并肿瘤患者切除肿瘤后对一线药物治疗良好。

二线治疗：当抗NMDA受体脑炎患者对一线药物治疗无明显反应时，可考虑二线药物治疗，包括利妥昔单抗（可按mg/m2体表面积计算用量）、环磷酰胺（成人常用～0mg/m2）等。

其他治疗：Liba等报道1例患儿接受一、二线免疫抑制治疗没有疗效，采用静脉注射阿伦单抗和鞘内甲氨蝶呤联合的免疫治疗症状取得明显改善；Hole等报道1例未合并肿瘤的美国黑人女孩在发病后两年确诊抗NMDAR脑炎才实行免疫治疗，临床症状也得到改善，说明患者晚期免疫治疗依然有效。

小结

?抗NMDA受体脑炎是一种临床症状进行性发展、临床症状重、可治疗可复发的疾病。

?患者常既往身体健康，无特殊病史，最早发现于畸胎瘤的年轻女性，该病合并肿瘤与患者性别、年龄有关。

?主要临床表现以近记忆缺损、精神行为异常、自主神经功能障碍、及癫痫发作特点，病情可进一步发展出现昏迷、中枢性呼吸衰竭。

?诊断需要检查到脑脊液和血清中NMDAR抗体阳性，应该尽早实施免疫治疗（IVIG、激素、利妥昔单抗），排查肿瘤，发现肿瘤尽早手术切除，长时间随访治疗，预后一般较好。

来源：李爽,王多姿,郭富强.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎研究进展[J].医院临床杂志,,14(2):-.