COVID19靶器官功能损害之神经系统

COVID-19靶器官功能损害之神经系统

新冠病毒感染后患者可出现发热、乏力、干咳、气促、呼吸困难、腹泻、短暂性味觉/嗅觉缺失等多个系统症状，提示机体多系统包括呼吸、消化、骨骼肌肉、心血管、神经等系统受累及；然并非所有的感染者均会出现多系统临床表现，通常病情越重，临床症状类型越多。肺作为入侵机体的“门户”（肠道可为第二“门户”），病毒在其内繁殖后突破血管屏障进入血流，产生病毒血症，继而可扩散至机体其它靶器官包括心脏、肾脏、肝脏、外周及中枢神经系统等。出现除肺/肠道以外器官功能的损害，往往提示病情的重症化，暗示患者的预后不佳。

今天给大家汇报一下新冠病毒患者可出现哪些神经功能损害？该研究[1]回顾性统计收集了43例有神经症状的确诊新冠或临床诊断新冠患者，根据最终诊断的疾病谱可分为五种类型：

1.脑病：10例，临床表现为精神错乱/精神病，无特异性MRI或脑脊液异常，9例在标准护理治疗下完全/部分恢复；

2.炎症性中枢神经系统综合征：12例，其中脑炎2例、急性弥散性脑脊髓炎9例（5例伴有脑出血、1例有脑组织坏死、2例有脊髓炎）、单纯性脊髓炎1例；当中10例接受了糖皮质激素治疗、3例输注了免疫球蛋白；1例完全康复、10例部分康复、1例死亡；

3.缺血性脑中风：8例，均处于血液高凝状态，其中4例有肺血栓栓塞，1例死亡；

4.外周神经功能紊乱症：8例，其中7例有格林巴利综合征、1例有臂丛神经损害，6例已获部分康复并处于持续康复期；

5.性质未明或混杂性神经紊乱症：5例，临床表现有癫痫等。

因此新冠病毒确实可以影响神经系统的方方面面如脑血管、脑神经、脑实质等，表现出广谱的神经功能紊乱症候群，部分患者甚至对免疫治疗有反应，早期识别这些症候以便及时干预是具有挑战性的，仍需要更多更长时间的科学研究来阐明其潜在的致病机制。

该研究带给我们那些启示呢？

1.新冠病毒感染出现神经系统并发症与SARS、MERS感染类似，但出现概率要高；

2.有些研究表明神经系统并发症是重症化的判断指标，有些病人以神经症状为首发；

3.神经系统并发症出现的可能原发性或继发性原因：脑中风，病毒感染、败血症、组织缺氧、炎症因子风暴、脑血管病/凝血功能障碍、感染后诱导的自身抗体产生等，涉及的机制相对复杂；

4.除此之外也有研究报道了新冠病人可表现出情绪易激动、神志困惑、认知功能障碍、皮质脊髓束症状等，MRI检测出现异常信号（脑膜强化、局部缺血、过度灌注等），脑脊液检测则阴性；更有文献报道患者出现肌肉痉挛和神经脱髓鞘病变等；

5.本报道中两例有可能为自身免疫性脑炎，一例有典型的临床表现即斜视眼阵挛和肌阵挛，另外一例有典型的影像学表现，然而自身抗体谱二者均阴性，是否新冠病毒可诱发自身免疫性脑炎，促使其发病率升高仍有待未来深入研究；

6.新冠病毒可导致急性脱髓鞘性脑脊髓炎发病率升高，可能的机制为感染后诱导的机体免疫功能紊乱，而非病毒直接感染（脑脊液和脑组织均未发现病毒学存在证据），但直接感染这种可能性仍是存在的，有待于进一步研究；

7.格林巴利综合征的出现有些意外，最常见是继发于空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、支原体、HIV、寨卡病毒等感染后3周，是否新冠病毒感染后会导致其发病率升高，仍有待于后续流行病学及机制学深入研究；

8.脑中风的发生与新冠病毒感染后导致的血液高凝状态是相关的，而这种状态预示着差的疾病愈后；脑部比较意外的发现是频繁的微量脑出血，可能系病毒感染血管内皮细胞后破坏微血管壁而红细胞外溢（病毒本身可直接感染血管内皮细胞，并造成多脏器内弥散性内皮细胞损伤）；然而新冠病毒感染与脑中风之间的具体联系、如何应用抗血小板和抗凝药物治疗新冠病毒相关性脑中风均需未来进一步研究；

9.肌肉痛疼和血清肌酸激酶升高常见于新冠患者，有病例甚至报道有横纹肌溶解；

10.有报道描绘了一例37岁重症新冠患者脑部MRI的3种脑白质改变模式：其一为颞叶内侧信号异常（类似于病毒性或自身免疫性脑炎），其二和其三为微量出血相关异常，发生于多灶性白质高强度病变亦或单独发生；这些异常发现对患者的治疗（如应用糖皮质激素与否）和康复管理有重要的影响，因为脑部缺血性损伤是患者疾病严重程度的临床判断指标；

11.也有报道发现新冠患者有淋巴细胞性全脑炎和脑膜炎、脑干血管周围和间质炎症伴随神经元丢失；

12.重症监护病房的患者要安全的完成MRI和神经电生理检测本身是困难的，因此给这些神经系统并发症的诊断增加了困难，故而也影响了治疗决策的制定如是否应用大剂量激素、丙种球蛋白、抗凝剂等。

神经系统作为新冠病毒感染侵袭的一部分，可加重患者的病情，恶化患者的愈后，增加死亡率及致残致畸率，同时升高各种感染后免疫介导的紊乱性疾病如自身免疫性脑病、格林巴利综合征等，给医疗系统带来了沉重的短期和中长期负担，故在出现神经症状的患者日常临床工作管理中临床医生更应加强护理及治疗，并对患者进行健康教育，强调出院后定期随访、功能锻炼和养成健康生活方式的良好习惯（如均衡饮食、适量运动、保持心情愉悦、戒烟限酒、避免劳累熬夜等），如此可降低各种中长期损害，并减轻社会医疗负担，且可提高患者生存质量。

因此疫情带给整个社会的决不仅仅是急性期的各种损害，更有感染后的各种继发性非传染性疾病群，可严重影响生存患者的生活工作质量，并给医疗系统带来隐形“二次打击”、且或许较第一次更为严重、影响更为深远。人们往往对于看得见的“疫情”重视却容易忽略某些潜在的、甚至影响更为久远的“疫情后并发症”，故思想上务必重视。疫情让我们失去了战友、亲戚和朋友，带给了我们无法忘去的伤痛和记忆，但我们更应该把握的是吸取深刻的经验教训，并在未来的实践中努力改变，让我们的生活更加美好，社会更加光明。

参考资料

1.RossWPaterson,RachelLBrown,LauraBenjamin,etal.TheemergingspectrumofCOVID-19neurology:clinical,radiologicalandlaboratoryfindings.Brain.;awaa.