重疾定义修订版的主要内容解读

最近关于重疾险最大的讨论莫过于今年修改的重疾规范，这周的文章我们根据6月1日中保协发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》为大家解读重疾新定义的主要修改内容。

修订背景

我国现行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是年由中国保险协会联合中国医师协会发布，规范当时我国保险市场的重疾产品责任，对高发的25种重大疾病进行统一的规定，所以我们看到保险合同的前25种疾病都是一样的。

当时我国结合医学研究成果和临床经验制定重疾规范是很先进的做法。但时隔13年后，我国的保险市场、医疗技术、民众健康保险意识和法治环境都发生了明显的变化。

所以本次修订主要是借鉴国外经验，针对这些年重疾产品产生的问题、理赔纠纷的争议以及客户投诉较多的问题，结合今后保险市场的长期良性发展，对高发性疾病的定义进行梳理和修订，使我国的重大疾病定义规范更符合现代的医学技术发展和更利于保险市场的发展。

1重疾新定义的主要修订内容

重疾定义修订的主要变化在上图中列出，下面我对每点进行详细阐述。

1新增3种高发性重大疾病

由25种重疾增加为28种重疾，新增加的疾病为严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。

1、严重慢性呼吸功能衰竭新定义中规定必须经过积极治疗天，达到列明的疾病状态才满足理赔标准。2、严重克罗恩病

新定义与目前保险公司规定的严重克隆病名称有变化，疾病定义基本一致。

3、严重溃疡性结肠炎

新定义的严重溃疡性结肠炎与目前保险公司规定的定义基本一致。2引入3种轻症疾病定义结合客户需求和市场上主流的重疾险保障责任情况，首次引入轻症责任，将前三种发病率高的重疾按严重程度划分重症和轻症，而且要求带轻症责任的产品必须含有这三种轻症，一定程度上保障消费者利益。

目前的重疾产品中是保司各自定义轻症责任，存在差异，而新定义中引入轻症定义有利于疾病定义更规范，符合消费者的需求倾向。

新增的3种轻症都为高发轻症，分别为轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症，定义的具体内容后面将详述。3规定轻症赔付比例上限提醒注意：

1、轻症累计赔付比例不高于相应重疾累计赔付保险金额的30%；

比如基本保额万，有些重疾额外给付20%，也就是患重疾总共赔付万，则相对应的轻症赔付比例应不高于*30%=36万。

2、含多次赔付责任的，每一次轻症赔付比例都不高于同一赔付次序的相应重疾赔付金额的30%；

比如基本保额万，第一次、第二次分别赔付%、%，则对应轻症两次分别最高可赔30万和36万。

现在的轻症责任没有国家标准，每家保险公司规定有不同的轻症疾病，目前这三种轻症疾病的赔付比例因产品而异，可能赔付20%-50%，有的产品将“轻微脑中风后遗症”列为中症疾病，赔付比例可以达到60%，新定义下轻症责任将限制最高赔付比例30%（3月1日发布的第一版修订稿中轻症赔付比例限制为20%），赔付比例下降了。

在医疗实际中，轻症的医疗费用支出比较低，客户损伤程度较小，后续恢复也较快，有些产品轻症给予40%-50%的高赔付额实际上与相对较低的风险不太对应，也有可能催发道德风险，从保险市场良性发展的角度来看，我们也可以尽量客观理性地看待这项调整。4调整部分重疾名称现行重疾规定下有些名称具有争议性，客户对重大疾病的常有认知、医学上的疾病定义与重疾保险中实际规定的重疾保障范围不一样，为了避免客户的歧义和误解，让客户在投保时能看清楚保障责任，新定义在名称上就突出重疾的特点，比如加上“严重”强调疾病程度，严重慢性肾功能衰竭等。5修改部分重疾的定义

新定义总共对17种重疾的定义做了修改，定义更加严谨，判断标准更加规范化和量化，我们下一部分将详细介绍前六大高发疾病的修订前后对比，这里先不详述。

6其他修订1、对保险公司新增疾病的要求“保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。”

保险公司增加的疾病保障范围不能高度重叠，避免凑病种的情况；新增发病率低的疾病，应加标注对消费者予以提示，让客户知道这是罕见疾病，更好的保护消费者权益。

2、除外责任的修改

我国年修订了保险法，而重疾定义是年发布，所以出现保险合同中的法定免责事项和保险法不一致的情况，也借此机会修订。

比较明显的修订为规定除了无民事行为能力人，2年内自杀视为除外责任。

3、设立保险行业疾病定义管理办公室，定期评估与修订，规定原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，医疗技术不断更新发展，今后与时俱进的修订对消费者来说也是有意义的事情。2

六大高发性重大疾病定义的变化

1恶性肿瘤

恶性肿瘤是新定义中改动最大的疾病，发病率和理赔率都最高，也与我们息息相关，主要变化有以下六点：

1、根据严重程度分为较轻的恶性肿瘤和严重恶性肿瘤；

2、确诊标准明确规定组织病理学检查。

病理学检查分为细胞病理学和组织病理学。组织病理学检查最常见、确诊程度最高、精确度也最高，通过局部切除、钳取、穿刺等方法取病变组织块，病理检查分析病理类型；细胞病理学通过采集脱落细胞等方式获取病变细胞进行检查。

相对而言组织病理学更精确，新定义明确是组织病理学检查，并对组织病理学和细胞病理学都作出释义，避免客户拿细胞病理学结果进行理赔而产生纠纷。

3、新增ICD-O-3疾病分类标准

ICD-10是国际通用的疾病分类标准；

ICD-O-3是专门针对肿瘤制定的疾病分类编码系统，为所有肿瘤提供解剖学和形态学的编码标准，其中形态学编码：

0代表良性肿瘤

1代表动态未定性肿瘤

2代表原位癌和非侵袭性癌

3代表恶性肿瘤（原发性）

6代表恶性肿瘤（转移性）

9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）

ICD-10中C开头的疾病代表恶性肿瘤，ICD-O-3形态学编码为3、6、9的属于恶性肿瘤，并且要求两者同时符合；两个标准不一致的情况下以ICD-O-3为准，因为这是专门针对肿瘤的标准、精确度更高。

4、重疾除外责任变化

（1）新定义对属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）和2（原位癌和非侵袭性癌原位癌）的癌症做了详细表述，并做了列举式的责任除外，避免纠纷。

（2）剔除TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌

甲状腺癌责任的变化是新定义的最受