手足口病的诊治
手足口病是由于肠道病毒感染引起的儿童急性传染病，属于我国法定报道的丙类传染病。其典型临床特征为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹，部分患儿手足皮疹不明显，类似于疱疹性咽峡炎。该病全年均可发生，夏秋季节高发,尤其是5-8月份。人群普遍易感，5岁以下儿童多见，重症病例多见于3岁以下婴幼儿，尤其是6月-1.5岁。
手足口病主要病原体为RNA病毒，其中尤以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型多见。近年来，偶有报道柯萨奇病毒A6和（或）A10引起手足口病的病例。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源，尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。本病主要在人与人之间经粪-口途径传播，早期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但对其他病毒以及无症状感染不具有保护性。由于不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可出现反复感染。目前手足口病疫苗已经进入临床试验，可能很快应用。
一．临床特点
（一）普通病例
1.发热症状
手足口病患儿通常出现发热症状，大部分急性发病，体温维持在38℃左右，发热症状通常持续2~3d，个别患儿发热持续时间较长，需注意并发症可能。手足口病出现早期，部分患儿可合并呼吸道症状。
2.口腔粘膜症状
患儿发病早期，口腔黏膜可出现疱疹，多见于上腭部，偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位，多有流涎。部分患儿早期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹，而后出现疱疹，圆形或椭圆形，约3-7mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。
3.手、足、臀部皮肤表现
部分患儿发病以手、足或臀部皮疹为首发症状，皮疹类型多样，可表现为鲜红色玫瑰疹、疱疹、斑丘疹等。多发于手掌部、足底部、指（趾）间及臀部，偶有见于手背、足背等部位；多无痛无痒，很少结痂。偶见全身皮疹。
4.部分患儿在疾病恢复期，可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。
（二）并发症
重症病例多见于EV71型感染，常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现，病死率高。重症病例，由于EV71病毒为嗜神经病毒，因此感染后常导致脑干脑炎，导致交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺大量释放。机体出现一系类与儿茶酚胺增多有关的“瀑布”样变化，可累及中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、自主神经系统等。随着病情的进一步加重，儿茶酚胺耗竭，机体则出现心肺脑各脏器功能衰竭的表现，继之死亡。手足口病患儿疾病严重程度与皮疹多少无明显相关性。及早识别危重病例，及时对症治疗及进行生命支持是降低死亡率的主要手段。
手足口病患儿临床病情发展过程，在内地一般分为5期，各指南或专家共识均有介绍，在此不再赘述，下图为其过程简单图示：
1.中枢神经系统表现：可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、迟缓性瘫痪等。严重者可出现神经源性肺水肿、肺出血，常导致心肺功能衰竭、死亡。
1）无菌性脑膜炎：起病可急可缓，伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状，一般有中度发热4-6天，偶有热退再起。大多数病例起病1-2天内出现脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高，一般在-左右，脑脊液生化检查蛋白质略增高，一般病程为5-10天，大多不发生瘫痪，可有暂时性肌力减弱，仅少数留有肢体瘫痪、癫痫等后遗症。
2）脑炎：临床表现轻重不一，一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引起重型脑炎，发生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。脑脊液常规生化可基本正常或呈病毒性脑炎样改变，压力增高。重症死亡率高。
3）脑干脑炎：患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹甚至延髓麻痹等症状。部分病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭，经及时抢救，病死率仍高达10%-20%，存活者中部分可遗留不同程度的后遗症。
中枢神经系统受累的危险因素；3岁以下儿童、热峰39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、易惊、肌阵挛（肢体抖动）、高血糖等。
2.呼吸系统表现：可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。
神经源性肺水肿：多见于EV71型，推测其与该病毒侵入脑干后，损伤脑干尤其是延髓组织，激活交感神经致儿茶酚胺大量释放，进而导致体循环收缩，心脏后负荷阻力增加，大量血液向心前的肺循环分布，同时由于全身强烈的炎性反应导致肺血管渗透性增加，共同促使肺毛细血管血液外渗，形成神经源性肺水肿，并最终可导致心肺功能衰竭。
神经源性肺水肿危险因素：高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。
3.循环系统表现：可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等
心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2：FiO2比值、脑脊液白细胞数较高以及Glasgow昏迷较低评分。
4.自主神经系统功能失调：可出现超高热（T40℃）、出冷汗、皮肤花纹、指端冷凉、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊恐或惊跳反射。
（三）．诊断与鉴别诊断
1.临床诊断
根据患儿典型临床症状及当地流行特点，本病不难诊断。但病例散发或症状不典型时常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离，但病毒检测需要2～4周才能出结果。近年来常采用PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA，该方法较细胞培养更敏感、更快速。但由于粪便中存在一些可抑制PCR反应的物质，因此PCR方法用于检测粪便肠道病毒敏感度欠佳。鉴别诊断时除了依据流行病学资料、临床表现、实验室检查外，确诊时还须有病原学的检查依据。
2.鉴别诊断
1).水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮。可有新出皮疹、疱疹、结痂等“老中少同堂”现象。
2）.多形红斑为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴有黏膜损害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒。
3).口蹄病 是口蹄病毒引起的人畜共患疾病,由家畜传染给人。目前已知有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。
4).疱疹性咽峡炎由柯萨奇A病毒引起，病变主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。部分手足口病患儿手足皮疹不典型，可有疱疹性咽峡炎样表现。
5).疱疹性口炎本病多由单纯疱疹病毒I型引起感染所致，表现为发热、拒食、流涎等。疱疹好发于唇红部、口周皮肤及口腔黏膜，呈散在或丛状的小水泡，周围有红晕。累及齿龈者可有齿龈红肿、出血表现。
6)重症病例还需与其他类型病毒性脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、各型休克等进行鉴别。此部分内容下期文章发表，敬请期待。
小儿手足口病快速评分表
指标
测定值与表现
分值
≤1岁
1岁
体温（℃）
呼吸（次/min）
心率（次/min）
收缩压（mmHg）
意识
肢体运动
肢端（指趾末端）循环情况
瞳孔
此次发病以来惊厥发作次数
血常规白细胞计数（×/L）
＜35或≥40
38-39.9
35-37.9
＜20或＞60或出现节律不齐
20-25或40-60
26-39
＜80或≥
-
80-
＜50或＞
50-70或90-
71-89
改良GCS≤8
多睡、异常哭闹、易惊等，或改良GCS9-14
清醒
肌力0-3级或
肌力4级或有肢体抖动
肌力正常，可自由活动
肢端冷凉或CRT5秒
肢端稍凉或CRT3-4秒
肢端温，CRT正常
不等大或散大固定
直接对光反射迟钝
对光反射正常存在
≥3次
1-2次
无惊厥
＜3或≥20
3-4或13-19.9
其他
＜35或≥40
38-39.9
35-37.9
＜15或＞50或出现节律不齐
15-20或30-50
15-29
＜60或≥
-
60-
＜65或＞或[年龄(岁)x2+]
65-79或[年龄(岁)x2+90]
≥[年龄(岁)x2+80]
改良GCS≤8
多睡、异常哭闹、易惊等或改良GCS9-14
清醒
肌力0-3级
肌力4级或有肢体抖动
肌力正常，可自由活动
肢端冷凉或CRT5秒
肢端稍凉或CRT3-4秒
肢端温，CRT正常
不等大或散大固定
直接对光反射迟钝
对光反射正常存在
≥3次
1-2次
无惊厥
＜4或≥15
4-5或10-14.9
其他
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
注：*1mmHg=0.KPa
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