心电在线丨心室长间期心电图的鉴别诊断上

《心电在线》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

例1，患者男性，79岁，因头晕、黑矇就诊，行动态心电图检查（图1）。例2，患者女性，54岁，因头晕、乏力就诊，否认晕厥史，行动态心电图检查（图2）。例3，患者女性，65岁，主因头晕乏力半月、加重伴黑矇一天就诊，行动态心电图检查（图3）。例4，患者女性，65岁，主因乏力就诊，既往高血压病史，否认晕厥史，行动态心电图检查（图4）。以上四图中均可见突然出现的心室长间期，长间期内未见P波，其心电图诊断相同吗？

图1.患者男性，79岁，动态心电图检查片段图。

　　图2.患者女性，54岁，动态心电图检查片段图。

　　图3.患者女性，65岁，动态心电图检查片段图。 　　图4.患者女性，65岁，动态心电图检查片段图。

心电图诊断

图1：窦性心律，窦性停搏。图2：窦性心动过缓，二度2型窦房阻滞。图3：窦性心动过缓，二度2型窦房阻滞。图4：窦性心动过缓，窦性心律不齐，二度窦房阻滞？ST-T改变。

心电图解析

以上四图中均可见心室长间期，长间期中未见P波，故心律失常定位于心房激动前（未见心房激动），不考虑房室阻滞或房性期前收缩未下传。 　　图1，基础节律为窦性心律，突然出现长PP间期，且大于短PP间期（基础心律）的2倍，长PP间期与短PP间期无倍数关系，故不考虑二度窦房阻滞，应诊断为窦性停搏。 　　图2，基础节律为窦性心律，平均心率52次/分（＜60次/分），为窦性心动过缓。窦性节律下出现长PP间期，长PP间期是短PP间期的2倍，故不考虑窦性停搏，应诊断二度2型窦房阻滞。二度2型窦房阻滞，在窦性心律不齐的情况下，PP间期可以存在微小的差异。 　　图3，基础节律为窦性心律，平均心率48次/分（＜60次/分），为窦性心动过缓。窦性节律下出现长PP间期，长PP间期虽然大于短PP间期的2倍，但仔细观察可发现长PP间期是短PP间期的3倍，仍呈整数倍，故不考虑窦性停搏，应诊断二度2型窦房阻滞。 　　图4，基础节律为窦性节律，平均心率30次/分（＜60次/分），考虑窦性心动过缓的可能性大。图中相邻的PP间期差值超过0.12秒，可以考虑窦性心律不齐。但不排除还有其他问题，图中的较长PP间期与较短PP间期虽不成整倍数关系，但是它们之间存在着最大公约数，又因窦性心率过于缓慢，因此，不排除二度窦房阻滞。图中II、III、aVF和V6导联ST段压低超过0.1mV，其ST-T改变可能与长期高血压引起的心肌负荷过重有关。

知识点总结

心电图中的长间期是指心室长间期（即长RR间期）。正常情况下心脏起搏和传导功能受自主神经或其他因素影响，心电图上出现的RR间期一般≤2.0秒，很少＞2.0秒。如心电图上反复出现＞2.0秒的长RR间期，则多属不正常现象，病理性原因多为窦房结、房室结或双结功能低下，生理性原因多为隐匿性传导、递减性传导、迷走神经张力持续性增高所致的结外性病态窦房结综合征。

　　长RR间期是较为常见的一类心电现象，其会引起患者的头晕、目眩、晕厥、胸闷、胸痛及心悸等症状，严重时甚至会导致心源性猝死的严重后果。其多见于中老年人群，尤其是老年人群。其可由多种心律失常导致，包括窦性停搏、二度窦房阻滞、窦性心动过缓、房性期前收缩未下传、短阵房性心动过速未下传、二度房室阻滞（高度房室阻滞），三度房室阻滞等。

　　窦性停搏是指窦房结内起搏细胞暂时不能发出激动。常见病因包括强烈迷走神经刺激（如吞咽、咽部刺激、按摩颈动脉窦等）、冠心病、心肌炎、窦房结退行性纤维化或心脏手术损伤窦房结、高钾血症、洋地黄、奎尼丁作用等。心电图表现为在正常的窦性节律中出现P-QRS-T波群消失一段时间，停搏时间长短不等（数秒至数十秒），间歇发作；长PP间期大于短PP间期的2倍，且不成倍数关系。

　　窦房阻滞是指窦房结仍能正常发出冲动，但冲动通过窦房结与心房组织的连接处发生传出延缓或中断现象，表现为窦房结产生的冲动延迟或部分甚至全部不能到达心房。常见病因包括迷走神经兴奋性增高和颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高钾血症等。按阻滞程度可分为一度、二度和三度。由于窦房结电位在心电图上不能显示，因此一度窦房阻滞（SA间期延长）在心电图上无法诊断；三度窦房阻滞难以与窦性停搏鉴别（尤其是发生窦性心律不齐时）；只有二度窦房阻滞可以通过心电图诊断。

　　二度窦房阻滞可以分为I型和II型，其心电图分别表现如下。二度I型窦房阻滞的心电图表现为PP间期进行性缩短，继而出现一个长PP间期，长PP间期＜最短PP间期的2倍（符合文氏规律）。二度II型窦房阻滞的心电图表现为规则的窦性PP间期中突然出现一个长PP间期，长PP间期是窦性PP间期的整数倍。

　　窦性心动过缓是指窦性心率低于60次/分（有些专家认为低于50次/分），多在40~55次/分，偶尔慢至40次/分以下。其可见于生理状态下，如正常人安静睡眠时、部分高强度体力劳动者或运动员；亦可见于病理状态下，如中枢神经影响（颅内压增高）、阻塞性黄疸、急性下壁心肌梗死、病态窦房结综合征、甲状腺机能减退及药物影响（如普萘洛尔、洋地黄、麻醉药）等。

　　窦性心动过缓的心电图表现为窦性P波频率在60次/分以下，PR间期正常或稍长，QT间期可相应延长，但校正后QTc正常。常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。若心率低于40次/分，应怀疑是否伴有窦房2:1传导阻滞（图5），长程心电图有助于二者的鉴别（图6）。

图5.动态心电图节选。图示严重窦性心动过缓（心室率25次/分），不除外二度窦房阻滞2:1传导、交界性逸搏。

图6.动态心电图节选。上图为图5的起始图，可见突然连续出现长PP间期，且长PP间期是短PP间期的2倍；下图为图5的终止图，可见窦性夺获，及2:1窦房阻滞消失后窦性心率成倍增加。

　　窦性心律不齐是指窦房结发出的激动不匀齐，因而心房及心室的节律也随之不齐。其可分为5型，包括呼吸性窦性心律不齐（心率变化与呼吸有关）、非呼吸性窦性心律不齐（心律不齐与呼吸时相无关）、心室相性窦性心律不齐（在完全性或二度房室阻滞中，含有QRS波的PP间期较短，而不含QRS波的PP间期较长，二者相差＞0.02秒）、窦房结内游走节律（窦性激动起搏点在窦房结内游走，引起P波形态逐渐变化）、心房内游走节律（窦性起搏点从窦房结逐渐移行到心房甚至房室交界处，而后又逐渐移回窦房结，导致同一导联至少有三种以上形态的P波，且P波形态、大小、方向及PR间期随起搏点位置改变而变化）。 　　其中呼吸性窦性心律不齐和非呼吸性窦性心律不齐最为常见。窦性心律不齐的心电图表现为，同一导联相邻PP间期差距≥0.12秒，不相邻PP间期差距≥0.16秒，且长PP间期＜短PP间期的2倍。

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专家简介

齐欣，主治医师，.9-.7就读于南开大学医学院临床医学，.7至今工作医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

王志毅，医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。年获中国心电学会颁发的"中青年心电特殊贡献奖"，年获中国心律学会颁发的"中国心电学杰出贡献奖"。

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