急性眼肌麻痹

提到眼肌麻痹，实在是原因多多，可以是核上性（中枢）病变，也可以是各眼动神经核及眼动神经病变。当然神经肌肉接头、眼外肌或眼球周围组织病变也可导致眼球运动障碍。但如果患者出现急性、双侧眼肌麻痹，则考虑病变局限于脑干、颅神经、海绵窦和神经肌接头，常见疾病包括如下：脱髓鞘病、脑干缺血或出血、垂体卒中、Wernicke病、Fisher综合征、肉毒中毒、重症肌无力、白喉和Whipple‘s病等。且看本周为大家展示的病例。

患者女性，55岁，因“四肢麻木伴视物成双8天”收入院。

现病史：患者8天前无明显诱因出现四肢远端麻木，呈持续性，同时双眼视物重影，左侧视明显，伴头晕，无头痛，无视物旋转，无言语不清，无吞咽及呼吸困难，无明显肢体无力。6天前患者四肢麻木范围扩大，由十指/趾尖扩大到全手/脚掌，同时出现双眼睑下垂，左侧明显。

既往史：1年前于外院行声带息肉切除术，否认毒物接触史、否认食物、药物过敏史，近期无感冒发热，无腹泻。

查体：血压/mmHg，心率86次/分，神清，语利，高级皮层功能粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，双眼睑上睑下垂，睑裂2mm，双眼外展、上视明显受限，双眼下视轻微受限，未见眼震，水平复视像，向左视时明显，余颅神经查体未见异常。四肢肌容积正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射偏低，双侧膝腱反射活跃，双侧跟腱反射消失，双侧巴氏征阴性。双侧肢体针刺觉及音叉振动觉对称，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。颈软，脑膜刺激征阴性。

门诊头CT：脑内散在缺血灶及腔隙灶；部分空蝶鞍；颅内多发动脉局部管壁钙化。

入院后完善检查结果如下：

血、尿、便常规、凝血像：正常，生化全项、甲状腺功能、血液系统、类风湿因子、C反应蛋白：未见异常；糖化血红蛋白6.1%，肿瘤标记物：未见异常；血沉39mm/60min；免疫固定电泳：未见异常。结核感染T细胞检查：未见异常；自身抗体谱：无异常。心磷脂抗体(-)。

胸片：左下肺纹理重，胸主动脉硬化；心电holter：窦性心律，偶发室性期前收缩，偶发室上性期前收缩；超声心动图：室间隔稍增厚，左室舒张功能减低；甲状腺超声：甲状腺多发结节；腹部超声：脂肪肝

神经传导检查结果如下：

该患者以急性双侧眼外肌麻痹为主要临床表现，伴有四肢末端麻木等主观性感觉障碍，但无共济失调，腱反射上肢偏低，跟腱反射消失，但膝腱反射反而偏活跃，病理反射未引出，因此诊断考虑为急性眼肌麻痹不伴共济失调（Acuteophthalmoplegiawithoutataxia，AO）。

提到AO，也许大家并不熟悉，但如果说Miller-Fisher综合征（MFS），可能大家就很开森了，其实AO与MFS归属于同一谱系疾病，即抗GQ1b抗体综合征。

该患者完善腰穿检查：压力及常规、生化均正常范围，神经节苷脂谱抗体如下：

关于抗GQ1b综合征谱系病的来历，说来有点话长！早在年，Bickerstaff和Cloake报道了几例患者，其主要表现为眼肌麻痹、共济失调、意识改变，患者均有前驱感染史，但最终都自发恢复良好。年MillerFisher也报道了几例患者，临床表现为眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失，最终也自发恢复。巧合的是，这两个大腕在不同的时期，观察到这些患者均有眼肌麻痹和共济失调的临床表现，并且推测其潜在的病理机制类似于GBS，与免疫有关。

真正的开创性工作发生在年，Chiba等发现Fisher综合征患者血清中存在IgG型GQ1b抗体，并阐述其可能的病理机制。随后在BBE患者中也检测到GQ1b抗体，于是把这一类临床谱系疾病称之为抗GQ1b抗体综合征。该综合征不仅包括MFS，也包括MFS的不完全型，如急性眼肌麻痹不伴共济失调（AO），急性共济失调神经病不伴眼肌麻痹（acuteataxicneuropathywithoutophthalmoplegia，AAN），以及中枢神经系统亚型：Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaff′sbrainstemencephalitis，BBE）和咽颈臂无力（pharyngeal-cervical-brachialweakness，PCB）等（具体见下表）。

研究证明，GQ1b抗原在动眼神经、滑车神经、外展神经和四肢的肌梭呈高表达，脑干的网状结构也可能表达。敏感的患者感染拥有GQ1b抗原表位的微生物后，可诱导产生抗GQ1b抗体。GQ1b抗体与相应的颅神经和肌梭处的GQ1b抗原结合便可诱发Fisher综合征。在个别病例，GQ1b抗体可进入脑干，与GQ1b结合，诱发Bickerstaff脑干脑炎。因此抗GQ1b可导致周围和中枢系统均受累。见下图。

抗GQ1b抗体是MFS的生物标志物。抗GQ1b在MFS的发病过程中有致病作用，理由如下：①MFS患者通常有前驱感染，所感染的微生物如空肠弯曲菌和流感嗜血杆菌具有GQ1b抗原表位；②GQ1b抗原在眼动神经、大直径的后根神经节神经元和肌梭呈强表达；③在补体存在的情况下，人抗GQ1b抗体可杀死鼠的后根神经节神经元；④人和鼠的抗GQ1b抗体都能介导补体依赖的运动神经末梢破坏作用。

在AO患者，最常见的眼肌麻痹是双侧外展受限，其次动眼神经支配的眼肌和眼内肌受累。目前，抗GQ1b抗体的高敏感性和特异性使该病易于确诊。该病自然史良好，大部分患者可完全恢复，即使没有完全干预。而那些死亡患者通常有癫痫或肺炎并发症，而非急性期死于本病。

参考文献：略

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