高科技救了她

高科技救了她！

——我的医生手记（2）

年12月24日晚我的手机突然响了，电话那头是一个患者家属：主任啊，我妈妈说晚上突然寒战、发高烧。我问：体温多少。答：39℃多。我说：那明天赶紧住院吧，要不然也该复查了。

这个患者是个74岁的女性，被诊断：多发性骨髓瘤，IgG型。经过化疗病情稳定，目前在治疗中。“多发性骨髓瘤”是恶性浆细胞疾病，早期一般治疗效果大部分很好。这个患者经过治疗已经达到很好的部分缓解（VGPR）。

12月25日患者办理了住院。按常规问病史，患者寒战、高热，首先考虑是感染。结果患者除发热外，无咽部疼痛，无咳嗽及咯痰，无呼吸困难，无胸痛，无腹痛及腹泻，无尿路刺激症状，无头痛及呕吐，无骨痛。咦！好像跟感染相关的临床表现都没有。查体：患者被搀扶走进病房。意识淡漠，神智尚清楚。急性热病容。其余未查出异常。化验检查：C-反应蛋白和降钙素原均很高，骨髓瘤指标稳定，肾功正常。白细胞总数不高。中性分叶核偏高；血小板稍低。不管怎样，有寒战、发热，先把抗生素给上，开始认为是一般的社区感染，所以给予二代头孢；但第二天仍然高热，体温达39~40℃，意识状态越来越不好，不能回答问题，莫不是“败血症”？每次寒战和高热抽血培养。再次查体：发现有颈强直。是“蛛网膜下腔出血”？患者血小板有点偏低。推床下楼，给患者做CT。结果CT显示：右基底节软化灶。胸部CT：双肺间质改变。患者病情比预想的要复杂和危重。给与更换抗生素，给予顶级的进口抗生素“泰能”。结果还是高热，用退热药能暂时退热，但几个小时后有开始高热。患者意识不清了，不能回答问题，昏睡状态。

（图一：12月25日CT）

那是不是还是头颅的问题？有时候CT也不容易看出来。27日做“核磁共振”，但希望再次破灭，磁共振也没有发现病灶。请放射线主任再次阅片：没有异常发现，肯定不是蛛网膜下腔出血。患者逐渐加重，顶级抗生素也给了，血培养是阴性。这可怎么办？束手无策了？跟患者家属交代：病情危重，随时有生命危险，医院。患者家属研究考虑后说：现在疫情期间，哪也不去了，就在这。即便病人没了，我们也不后悔，也不会怪你们。？？？这看样不是血液科的病啊！不归我管哪！

28日住院第4天了，还是高热，甚至出现惊厥、抽搐。没办法，硬着头皮继续寻找可能的诊断。请救兵，神经科会诊，没能给出确诊和诊断方向，建议实在不行做腰穿。电话再问一下外院神经科的权威，也没给出诊断，建议做腰穿试试看。做腰穿？但患者昏迷不能配合（腰穿需要患者侧卧，膝盖向头部，头向膝盖，呈“大虾”样的弯曲，这样才能把椎间隙打开，才可以使腰穿针扎进去），但现在只能硬着头皮尽可能做，也很可能失败。临做前给麻醉科打我要做腰穿，但患者不能配合，如果做不出来，你们能不能帮做？麻醉科主任答应了，这回我有底气了。为什么找麻醉科？因为麻醉科经常做硬膜外麻醉，要做腰穿，所以他们业务比较熟。

（图二：神经科会诊）

跟患者家属交代，准备，开做。患者体位不标准只能将就。唉！我这技术还真给力，一次就扎进椎管（因为我这腰穿的技术一直也没荒废，有的恶性血液病需要做腰穿，进行鞘内注射化疗，间断的有做腰穿），有脑脊液流出（很高兴），测脑压只有50~70mmHg，加腹压水柱有波动，看样脑脊髓管是通的。留取标本，脑脊液呈淡黄色，嗯！看样是有问题（没留照片）。因为脑压低仅仅留了2ml多点，这不够啊！因为本打算要检查的项目很多：脑脊液常规、生化、图片查细菌、抗酸染色查结核菌、墨汁染色查新型隐球菌，细菌培养等。换部位再扎，抽出有血性脑脊液，是针刺过程碰到毛细血管了，试了几次都这样。不留了，结束操作，把仅有的标本送检验科，千叮咛万嘱咐：好不容易做了腰穿，标本少，一定别浪费啊！！！

（图三：给患者做腰椎穿刺）

漫长的等待结果。脑脊液化验果然异常：细胞数高，基本是淋巴细胞，蛋白阳性。这也只能考虑是“脑膜炎”，但是什么菌感染，还是个迷。是不是“结核性脑膜炎”啊？医院的主任打患者会不会是结核性脑膜炎？答：不能除外。医院再做要穿，进一步化验。因为患者情况不好，在等待期间想抗结核试验治疗。但医院。我有没有使用抗结核药物的权利（结核病防治法规定）。这可怎么办？实际我知道脑脊液培养细菌太难了，医院提供了一个信息：可以做NGS（高通量二代基因测序，嗯！高科技）。跟患者家属谈，这项检查贵，最少项目是3千6，要是检查科目多就更贵。患者家属很配合，同意做，我当时也考虑经济问题，所决定做3千6的，我想只要定性就行，至于要是病毒分类必要性不大。

还好，检验科除了做相应的检查，还给剩了点脑脊液标本，刚好够做基因测序的。因为外送取标本是29日来取的，马上要元旦休息了，一颗心有悬起来了，什么时候能出结果啊？

在怀疑“结核性脑膜炎”的时候，于28日给患者换用了对“结核菌”也有效的广谱抗生素“莫西沙星”，似乎最近体温降一点了。但等待结果的时候度日如年，因为患者还是很重。

年1月1日晚上终于结果出来了！二代测序结果：未检出真菌。未检出DNA病毒。未检出寄生虫。未检出结核分枝杆菌复合群。未检出支原体、衣原体、立克次体。检出：G+李斯特菌属（Listeria），检出序列数；单核细胞增生李斯特菌、检出序列数。

（图四：高通量二代测序结果）

至此，诊断真相大白：细菌性脑膜炎，单核细胞增多性李斯特菌。该菌对氨苄西林或青霉素敏感，可以加用氨基糖苷类药物联合。我们给予大剂量青霉素，WU，Q6h，静滴；庆大霉素，8WU，Q8h，肌注。患者体温逐渐正常，神智逐渐恢复，可以进食了,能自己走路了。这回我心里的石头落地了。

（图五：李斯特菌命名来历）

科普一下“李斯特菌”感染。李斯特菌脑膜炎是由单核细胞增多李斯特菌（Listeriamonocytogenes，简称李斯特菌）所引起的脑膜炎，多见于婴幼儿、老年人及免疫功能缺陷的成人患者。本菌除引起脑膜炎外还可以引起妊娠感染、新生儿败血性肉芽肿、败血症及病灶性感染，如皮肤脓疮、化脓性结膜炎、淋巴结炎、心内膜炎（左心损害较多）、骨髓炎等。

（图六：李斯特菌扫描电镜模式图）

李斯特菌为革兰氏阳性短小杆菌，本菌为需氧或兼性厌氧，对营养要求不高。本菌引起婴儿及新生儿的化脓性脑膜炎或脑膜炎病死率达70%。在成年人中本病多见于老年人或有慢性基础疾病者，也可发生于以前健康的年青人。

（图七：李斯特菌存在于哪些食物中）

单核细胞增多李斯特菌在自然界广泛分布，已知羊、牛等42种哺乳动物与22种禽类可被感染，可从鱼类、蜱类、蝇类及甲壳动物分离该菌，并可引起多种动物发病，是反刍动物脑炎及流产的常见原因。1%～5%的正常人及10%～20%的屠宰场工作人员为无症状肠道带菌，病菌由消化道排出，广泛污染泥土、水及周围环境。主要通过奶酪牛奶、冰淇淋、生牛排、羊排及生菜等食品经口传播；病菌可通过眼及破损皮肤、黏膜人体。

临床表现：与其他细菌性脑膜炎相似一般起病急90%病例的首发症状为发热，大多在39℃以上。有严重的头痛、眩晕、恶心、呕吐。脑膜刺激征明显，且常伴有意识障碍，如木僵、谵妄等亦可发生抽搐。重症者可在24～48h内昏迷。少数起病缓慢，病程较长而有反复。如病变累及脑实质则可有脑炎和脑脓肿的表现。个别发生脑干炎而呈复视、发音和吞咽困难、面神经瘫痪和偏瘫等。

并发症：并发脑脓肿、心内膜炎及流产。

诊断：患者外周血中白细胞总数和中性粒细胞增多。单核细胞并不增多。脑脊液常规白细胞计数增高至数百或数千以多核细胞为主，少数为单核细胞增多，蛋白质增高糖降低。脑脊液涂片可发现小的革兰阳性杆菌。血和脑脊液培养阳性可确诊。血清学检查，双份血清抗体效价递升可协助诊断，但该菌抗原与葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌有共同抗原可发生交叉反应，故其诊断价值有限。PCR检测脑脊液中该菌有助于辅助诊断。

鉴别：本病应与其他化脓性脑膜炎鉴别。脑脊液细胞分类以单核为主者。需注意与结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎鉴别。病情轻，脑脊液细胞数不太多者应与病毒性脑膜炎鉴别。

治疗：

李斯特菌对青霉素、氨苄西林、庆大霉素、链霉素氯霉素喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)等均敏感。青霉素或氨苄西林为其治疗药物。如病情较重，常用两种抗生素联合治疗，氨苄西林或青霉素与氨基糖苷类抗生素联合应用有协同作用。氨苄西林～mg/(kg·d)，分次静脉注射或肌内注射疗程4～6周。妥布霉素与庆大霉素不易透过血脑屏障，故不易单独使用。

预后：有基础疾病存在或全身抽搐和昏迷者，病死率高。后遗症有肢体瘫痪，共济失调、失语、眼球运动麻痹、面肌麻痹和括约肌功能紊乱等。

预防：凡是免疫功能障碍的人群应避免与李斯特菌病患者接触，高危易感者免喝生奶，重视饮食卫生，不吃生蔬菜及未经煮透的肉类食品。

本病例患者老年人，有“多发性骨髓瘤”、“糖尿病”慢性基础疾病，属于易感人群，起病急、症状重，有中枢表现。这次诊断立下汗马功劳的是高科技的临床应用~高通量二代测序（NGS），如果没有这项检测很难查到细菌。所以是“高科技救了病人”。

年1月28日给患者复查腰穿，脑压90mmH2O，脑脊液外观无色透明（治疗前是淡黄色），再次送检NGS，结果等待中……

年1月29日脑脊液常规汇报：蛋白±，细胞数下降但未正常（估计脑脊液得逐渐恢复正常）。

年1月31日脑脊液高通量二代测序结果：未检出之前的“李斯特菌”。

巩固了几天，今天终于可以出院了！是高科技救了她！

春节前最后一篇文章。祝各位给予本