儿科案例二

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一、诊治概要

患儿男性,年12月出生。年3月9日20时53分，患儿因“发热3小时”被家长送至医方急诊科就诊。现病史:3小时前患儿出现发热，体温39.8℃，有呻吟，胃纳减低，无咳嗽，无气促、喘息，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无皮疹等，今上午注射脊灰疫苗。体格检査：体温39.8℃，精神可，前囟平软，呼吸平稳，未见三凹征，口唇无发绀，咽略充血，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，音中，未闻及明显病理性杂音，腹软，按压时无哭吵，四肢未见花斑。21时22分血常规+超敏CRP：白细胞6.38×10^9/L，中性粒细胞百分比52.4%，超敏C-反应蛋白3mg/L。诊断：急性上呼吸道感染。医嘱予带药泰诺林、希刻劳、银黄颗粒。患儿离院。

3月10日6时12分，患儿再次被送至医方急诊科复诊。现病史：病史同前，仍反复发热，无呕吐，精神差，有呻吟，无腹泻，小便量可。立即抱入抢救室抢救。体格检查：体温38.2℃，呼吸80次/分，血压/74mmHg，精神差，面色苍白，双侧瞳孔不等大，对光反射存在，口唇发绀，前囟张力高，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率次/分，腹软，四肢肌张力高。诊断：发热，惊厥，脑炎。6时20分予水合氯醛粉2.5g+09%氯化钠注射液2.5m稀释后灌肠。6时40分予地西泮注射液O.5mg静推。6时45分予生理盐水50ml静滴。6时55分予注射用维生素C0.1g+葡萄糖氯化钠注射液20ml静滴。7时告病危。7时6分血常规+超敏CRP：白细胞4.06×10^9/L，中性粒细胞百分比63.9%，超敏C-反应蛋白79mg/L。血气分析：酸碱度7.33，二氧化碳分压30.7mmHg，氧分压.1mmHg，实际碳酸氢根浓度15.9mmo/L，标准碳酸氢根浓度17.3mmol/L，二氧化碳总量16.8mmol/L，全血剩余碱-8.9mmol/L，组织间剩余碱-10mmol/L，氧饱和度%。7时25分予生理盐水50ml静滴。7时33分予(罗氏芬)注射用头孢曲松钠0.4g+葡萄糖氯化钠注射液30ml静滴。床边DR检査提示：两肺纹理增粗、模糊，请结合临床。8时30分患儿有手足小抽动，节律性，面罩吸氧下呼吸急促，反应差，刺激下有反应，心律不齐，心率次/分，呼吸次/分，血压94/52mmHg。查体：对光反射迟钝，瞳孔缩小，反应差，刺激下有反应，呼吸急促，面色苍白，双肺呼吸音粗，无啰音，心律不齐，末梢欠温，Cap＞3秒。诊断：发热抽搐待査:1.颅内感染?颅内岀血?2.严重脓毒血症；3昏迷。予维生素K1、甘露醇、安定针等治疗，再次告病危。8时40分行床边心电图检查，医院ICU会诊。9时15分予胃肠减压，准备气管插管，头颅CT检查。9:25吸痰一次，吸出大量白色粘痰，予皮囊加压呼吸。9时40分气管插管成功过程顺利。会诊考虑诊断同前可能，行头颅CT检查后转院进一步诊治。10时患儿反应差，心率约-次分，四肢偏凉，CRT约3-5秒，前囟隆起，急诊CT未提示出血。诊断：发热抽搐待查，颅内感染。处理：已行CT检查，稳定后查脑脊液，家属如同意，可转院进一步诊治。

3月10日10:30左右，患儿因“少吃、少哭、少动伴发热19小时”医院。入院查体：昏迷，无反应，颈软，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧1.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，律齐，心音中，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢软，膝腱反射及跟腱反射消失，双巴氏征阴性，肢端稍凉，毛细血管充盈时间3秒。入院诊断:1.发热、抽搐待查：颅内感染?颅内出血?2.脑疝?3.急性支气管炎；4.脓毒症?

入院后予查脑脊液+找细菌提示：潘氏球蛋白定性试验++，白细胞数×10^6/L；血常规+超敏CRP：白细胞2.45×10^9/L，嗜酸性粒细胞0.9%，淋巴细胞绝对值0.66×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值O.02×10^9/L，超敏C-反应蛋白mg/L；脑脊液生化检査提示：腺苷脱氨酶5.1U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶47U/L，微量总蛋白mg/L。头颅B超检查提示：右侧室管膜下囊肿。MRI检查提示：脑内广泛片状异常信号影伴脑回肿胀，重症脑炎可能。

患儿入院后予告病危，呼吸机辅助呼吸，心电监护，禁食补液，美能护肝，海正美特+万古霉素联合抗感染，甘露醇降颅压，输血、纠酸、降血钾等治疗。患儿发热好转,3月14日撤呼吸机。复查脑脊液常规：颜色无色，透明度清晰，潘氏球蛋白定性+，白细胞2.0×10^6。脑脊液生化检査提示：腺苷脱氨酶25U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶7U/L，微量总蛋白mg/L。MRI检查提示：重症脑炎较前(年3月13日)病灶出现软化、出血坏死，双侧硬膜下腔及蛛网膜下腔积液(积血或积脓)考虑，必要时进一步检查。3月22日神经内科会诊后改稳可信为斯沃及利福平抗感染治疗。3月23日之后予心肺监护，牛奶喂养，鼻导管吸氧，美罗培南、利奈唑胺静滴及利福平口服抗感染，甘露醇降颅压，脑苷肌肽营养神经，沐舒坦化痰等对症支持治疗。入院第13天体温恢复正常，无再发抽搐，生命体征平稳，于4月4日办理出院，出院诊断:1.化脓性脑膜炎；2.脓毒症；3.脓毒性休克(不伴有器官衰竭)；4.急性支气管肺炎；5.电解质代谢紊乱；6.肾积水(左侧)。

4月4日患儿因“发热、抽搐后反应差近1月”入住另一家医疗机构，入院诊断：化脓性脑膜炎、肺部感染、神经损伤。入院后予抗感染、营养神经、改善循环等，联合针灸、理疗、高压氧等康复治疗。经治疗后于6月28日出院。

二、争议要点

患方认为：年3月9日晚8点，发现孩子发烧38.5℃，送至医方急诊就诊，当时就诊医生经就诊观察后说，小孩无大碍，回去做物理降温治疗。就诊中，患方曾提出是否需住院留观，医生判断无需住院观察。离院后，于3月10日早上5点再次将孩子送至该院，医生直接判断脑炎。入抢救室，经后期治疗，确诊为化脓性脑膜炎。医院延误了对患儿疾病的救治，应当承担责任。

医方认为：诊断治疗符合常规。

三、分析意见

根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与答询，分析意见如下：

患儿男性,年12月出生。年3月9日20时53分，患儿因“发热3小时”被送至医方急诊科就诊。予血常规等检査。诊断：急性上呼吸道感染。医嘱予带药泰诺林、希刻劳、银黄颗粒。患儿离院。3月10日6时12分患儿再次被送至该院急诊科，立即抱入抢救室抢救。诊断：发热，惊厥，脑炎。予水合氯醛粉+0.9%氯化钠注射液稀释后灌肠，地西泮注射液静推等。并予血常规、血气分析、床边DR等检查。经相关检查后诊断:发热抽搐待查:1.颅内感染?颅内出血?2.严重脓毒血症；3.昏迷。予降颅压、镇静、胃肠减压、气管插管等治疗。医院，予ICU监护，呼吸机辅助呼吸，抗感染、降颅压、输血、纠酸、降血钾等治疗。经治疗患儿病情好转，于4月4日出院，出院诊断:1.化脓性脑膜炎；2.脓毒症；3.脓毒性休克(不伴有器官衰竭)；4.急性支气管肺炎；5.电解质代谢紊乱；6.肾积水(左侧)。出院后，患儿接受康复治疗。

本例患儿因高热至医方急诊，当时病史记载已有呻吟，且患儿家长诉说其有双上肢屈曲等情况，但医方无肌张力等神经系统检査记录，也未予留观，对患儿疾病的严重性认识不足，存在医疗过错，对患儿病情预后有一定影响。

结合患医院的诊治资料，患儿化脓性脑膜炎、脓毒血症诊断眀确，该疾病进展快，病情危重，易伴发后遗症。在首次就诊时，作为判断病情重要参数的血常规检查中，患儿白细胞不髙，CRP不高，一定程度上也影响了医方对病情的判断。患儿目前遗留的神经系统后遗症，主要与其自身疾病的严重性有关，与医方的过错之间也有一定的因果关系，专家组综合分析认为医方应当承担轻微责任。

四、鉴定意见

医方在对患儿的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患儿目前的损害后果之间有一定的因果关系，应当承担轻微责任。

专家点评

1.化脓性脑膜炎是婴幼儿(特别是3岁以内)较常见的中枢神经系统感染性疾病，具有病死率高、致残率高等特点，神经系统后遗症发生率占存活儿的1/3。化脓性脑膜炎患儿病情进展迅速，若不及时治疗，则预后较差，将严重影响患儿的生活质量。

2.化脓性脑膜炎的临床表现很大程度上取决于患儿的年龄，年长儿可出现与成人相似症状，而婴幼儿由于前囟未闭合，因此颅高压和脑膜刺激症出现较晩，临床表现不典型，往往先出现呼吸系统或消化系统症状，后出现神经系统症状。当婴幼儿出现发热、前囟饱满，意识水平、肌张力、哭声改变及双眼凝视等情况，临床医师应警惕本病可能。

3.化脓性脑膜炎可出现较多并发症，如硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水及脑性低钠血症等。早期合理应用抗生素是影响化脓性脑膜炎预后的关键因素，抗生素的选择应遵循以下原则：(1)对病原菌敏感；(2)脑脊液中浓度高；(3)能快速杀菌。抗生素应用同时，可应用糖皮质激素抗炎，可降低神经系统并发症的发生率。降颅压、控制惊厥、神经系统体征的严密观察及外科介入等措施，都是减少并发症、改善预后的必要手段。

4.本案例中，患儿为小婴儿，因高热至医方急诊就诊，当时已有呻吟，且患儿且有双上肢屈曲肌张力改变等情况，但当班医师对患儿疾病的严重性认识不足，未仔细体检，也未积极处理，对患儿病情预后产生一定影响，应引以为戒。