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文献导读
文/SonjaE.Leonhard,MelissaR.Mandarakas,
FranciscoA.A.Gondim,KathleenBateman,
MariaL.B.Ferreira,DavidR.Cornblath,
PieterA.vanDoorn,MarioE.Dourado,
RichardA.C.Hughes,BadrulIslam,
SusumuKusunoki,CarlosA.Pardo,
RicardoReisin,JamesJ.Sejvar,
NortinaShahrizaila,CristianeSoares,
ThirugnanamUmapathi,YuzhongWang,
EppieM.Yiu,HughJ.WillisonandBartC.Jacobs
译/张赟
外文原稿
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译者前言
年4月17日BMJ上发表了由荷兰、美国、英国、中国等12个国家的权威专家制定的GBS诊疗指南DiagnosisandmanagementofGuillain–Barrésyndromeintensteps。今天把该文章的要点和十步诊疗步骤和大家共同学习一下。
格林-巴利综合征是一种PNS炎症性疾病，免疫介导的周围神经和神经根疾病，是急性弛缓性麻痹最常见的病因，每年全球发病率约为每10万人-年1-2例（1）。GBS患者通常表现为腿部无力和感觉障碍，并逐渐发展到手臂和颅肌。
GBS的诊断是基于患者的病史和神经学、电生理和脑脊液(CSF)检查，必须排除与GBS临床表现相似的其他疾病（2-4）。电生理学研究提供了PNS功能障碍的证据，并可以区分GBS的亚型：急性炎性脱髓鞘多神经根神经病(AIDP)、急性运动轴索神经病(AMAN)和急性运动感觉轴索神经病(AMSAN)（5）。
疾病进展可能很快，大多数GBS患者在2周内进展到最严重的情况。大约20%的GBS患者出现呼吸衰竭，需要机械通气。由于涉及自主神经系统，可能会发生心律失常和血压不稳定（6）。这种自主神经系统的参与导致了GBS患者可以出现死亡的结局，据估计，即使有最好的医疗护理，GBS患者的死亡率仍为3-10%（7-9）。
在最初的进展期之后，GBS患者进入一个可以持续几天到几周甚至几个月的高原期，之后他们开始恢复，无论是否接受治疗60-80%的GBS患者在发病后6个月能够独立行走（10，11）。GBS是一种单相性疾病，尽管一些患者在首次稳定或改善治疗后病情会恶化，这种现象被称为治疗相关波动(TRF)，2-5%的患者可发生GBS复发（12-15）。
为了制定国际通用的GBS临床指南，许多国际权威专家制定了GBS管理中的十个步骤，包括GBS的早期识别和诊断、重症监护病房的进入、治疗指征和选择、疾病进展的监测和治疗、临床过程和结局的预测、并发症和后遗症的处理。所有的建议都根据系统评价或者专家的建议，并且针对的都是GBS最值得注意的问题。本指南对GBS的临床实践意义重大。
要点
?经典格林-巴利综合征(GBS)是一种急性起病的感觉运动神经病变，但该疾病可表现为非典型性或临床变异性。
?电生理学研究的异常结果以及脑脊液中蛋白水平升高和正常细胞计数是GBS的典型特征，但GBS患者在两项测试中均可获得正常结果，尤其是在病程早期。
?应监测所有患者的呼吸功能，因为呼吸衰竭可以在没有呼吸困难症状的情况下发生。
?静脉注射免疫球蛋白和血浆置换对治疗GBS同样有效；没有其他的治疗被证明是有效的。
?对于临床反应不足的患者，重复治疗的疗效尚不确定；然而，这种做法是常见的病人显示恶化后的初步治疗反应。
?临床改善通常在发病后的第一年最为广泛，并可持续5年。
十步诊疗步骤
步骤1：什么时候怀疑是GBS
典型的临床特征
有中枢神经系统受累或其他明显原因的情况下，快速进展的双腿或手臂无力的患者应考虑GBS的诊断。典型的GBS患者表现为远端感觉异常或感觉丧失，伴有或随后出现从腿部开始到手臂和颅肌的无力。大多数病人在出现时反射减弱或消失，几乎所有病人在病情最严重的时候反射消失。自主神经功能障碍也很常见，包括血压或心率不稳、瞳孔功能障碍、肠道或膀胱功能障碍等（10）。发病为急性或亚急性，患者通常在2周内病情发展为最严重（11）。对于发病后24小时内或4周后达到最大残疾的患者，应考虑其他诊断。GBS的临床病程为单相，少数患者会出现TRFs和复发（12,13）。
非典型临床表现
GBS也可以以非典型的方式出现。虚弱和感觉征象，虽然通常是双侧的，但也可能是不对称的，或主要是近端或远端，并可能开始于腿部、手臂或同时开始于所有四肢（16）。此外，严重和弥漫性疼痛或孤立脑神经功能障碍可先于发病的虚弱。特别是6岁以下的儿童可出现非特异性或非典型性临床表现特征，如局部疼痛、不能承受体重、易怒、脑膜炎或步态不稳。如果不能将这些信号视为GBS的早期表现，可能会导致诊断延迟（17,18）。
变异类型
一些病人有一个独特的和持久的临床变异的GBS，没有进展到经典模式的感觉丧失和虚弱。这些变异包括：虚弱，没有感觉迹象(纯运动变异)；局限于颅神经(双侧面神经麻痹伴异位)、上肢或下肢)；以及米勒-费希尔综合征(MFS)，其完整的表现包括眼麻痹、反射障碍和共济失调。除了上述变异外，单纯感觉共济失调、比克斯塔夫脑干脑炎(BBE)和单纯感觉变异常被列入GBS谱系，因为它们与GBS具有相同的临床或病理生理特征（19,20）。然而，由于这些临床变异不符合GBS的诊断标准，因此纳入这些临床变异仍存在争议（21）。
除了存在运动症状和体征外，纯感觉变异与经典的GBS感觉运动形式具有相同的临床特征；单纯感觉共济失调与MFS临床表现有重叠，与BBE患者有重叠通常表现为类似MFS的症状，随后出现脑干功能障碍的迹象，包括意识受损和锥体束的迹象。与MFS患者类似，感觉性共济失调或BBE患者的血清中可出现GQ1b或其他神经节苷脂的IgG抗体（21，22）。然而，是否纯粹的感觉GBS、纯粹的感觉共济失调和BBE是GBS和/或不完整的MFS的变体仍有争议，当怀疑这些变异时，需要仔细的诊断。
前驱症状
大约三分之二的GBS患者在发病前6周报告有感染症状。这些感染被认为会触发导致GBS的免疫反应。在病例对照研究中，有六种病原体与GBS暂时相关：空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、戊型肝炎病毒、肺炎支原体、eb病毒和寨卡病毒（23-25）。根据病例系列或流行病学研究的证据提示，其他病原体与GBS相关，但其在GBS发病机制中的作用尚不明确。
步骤2：如何诊断GBS
在缺乏足够敏感和特异性的疾病生物标志物的情况下，GBS的诊断是基于临床病史和检查，并辅以辅助调查，如脑脊液检查和电诊断研究。(NINDS)标准和BrightonCollaboration标准是两个最常用的标准（2,4）。
实验室检查：所有可疑的GBS患者均应该进行全血细胞计数以及血糖、电解质、肾功能和肝酶的血液检查。如果怀疑存在GBS建议在开始治疗之前不要等待抗体检测结果。
脑脊液检查：脑脊液检查主要用于排除GBS以外的其他无力原因。GBS的经典表现是CSF蛋白水平升高和CSF细胞计数正常（蛋白分离现象）。
电生理诊断研究：GBS的典型特征是一种腓肠神经豁免模式电生理诊断可以区分经典GBS的三种亚型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索型神经病（AMAN）和急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）（6）。
影像学：MRI可能有助于GBS的鉴别诊断；周围神经的超声成像，可以在病程的早期发现颈神经根增大，是一种潜在的诊断工具（26）。
步骤3：何时进入ICU
允许患者进入ICU的原因包括：即将出现呼吸功能不全的呼吸窘迫加重。严重的自主神经性心血管功能障碍（例如，心律不齐或者血压显著变化）、严重的吞咽功能障碍或咳嗽反射减弱，以及无力症状迅速发展。在入院一周内22%的GBS患者会出现呼吸功能不全的需要机械通气的情况。为此开发了ErasmusGBS呼吸功能不全评分（EGRIS）预后工具，计算患者在一周评估期内需要通气的可能性（27）。
步骤4：何时开始治疗
患者无法独立行走10m，出现快速进展的无力或其他严重症状，如自主神经功能障碍、延髓衰竭或呼吸功能不全，则应考虑开始治疗（28,29）。
步骤5：治疗方案
治疗策略：静脉注射免疫球蛋白（IVIg，每天0.4g/kg体重，连续5天）和血浆置换（-ml血浆/kg体重，5个疗程）（28）。
特殊患者人群
GBS变异类型：单纯MillerFisher综合征(MFS)仅需密切监测，不需治疗；其他变异类型可尝试采用IVIg或血浆置换（30）。
孕妇：由于血浆交换需要额外考虑和监控，因此IVIg可能是孕妇患者的首选。
儿童：由于血浆置换只在有使用经验的中心提供，并且似乎比IVIg更可能产生不适感和并发症，因此IVIg通常是儿童GBS的一线治疗。
步骤6：检测疾病进展
需要定期评估GBS患者的肌肉力量、呼吸功能、吞咽功能、自主神经功能（血压、心率/律、膀胱控制）。
步骤7：管理早期并发症
积极治疗患者病程中出现的并发症，如窒息、心律不齐、感染、深部静脉血栓、疼痛、谵妄、抑郁、尿潴留、便秘、角膜溃疡、缺食性营养不良、低钠血症、压疮、压迫性神经病、肢体痉挛。
步骤8：管理临床进展
对治疗的反应不足：可以考虑重复治疗或改用其他的治疗方法，但目前尚无证据表明该方法可以改善预后。
与治疗有关的波动（TRF）：出现TRF的GBS患者可能会从进一步的治疗中受益，重复全疗程的IVIg或血浆置换是常见的方法。
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIPD）：在约5%的GBS患者中，反复的临床复发表明疾病过程更加慢性化，其诊断变为急性发作CIPD。
步骤9：预测结局
可以使用改良的ErasmusGBS结局评分（mEGOS）预后工具来计算个别患者恢复步行能力的可能性。总体看，3-10%的GBS病例死亡；2-5%的GBS患者出现复发。
步骤10：规划康复
应尽早开始康复计划，处理长期疾患：疲劳、疼痛和心理困扰；积极与GBS患者进行交流沟通。
点评
该指南是由多个国家权威专家制定的，对于GBS的临床实践意义重大，随着GBS研究领域的发展，正在进行的研究旨在改善诊断，治疗和预后模式，该指南还需要定期更新。在治疗方面，补体抑制剂、Igg裂解酶和IVIg第二疗程的功效需要继续研究。目前对如何测量和预测GBS患者的长期预后尚无标准，需要对已知预后模型进行验证研究以及对新的预后措施进行研究。
参考文献
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（1）Sejvar,J.J.,Baughman,A.L.,Wise,M.Morgan,O.W.PopulationincidenceofGuillain-Barrésyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.
（2）Asbury,A.K.,Arnason,B.G.W.,Karp,H.R.McFarlin,D.E.CriteriafordiagnosisofGuillain-Barrésyndrome.Ann.Neurol.3,–().
（3）Asbury,A.K.Cornblath,D.R.AssessmentofcurrentdiagnosticcriteriaforGuillain-Barrésyndrome.Ann.Neurol.27,S21–S24().
（4）Sejvar,J.J.etal.Guillain-BarrésyndromeandFishersyndrome:casedefinitionsandguidelinesforcollection,analysis,andpresentationofimmunizationsafetydata.Vaccine29,–().
（5）Hadden,R.D.etal.ElectrophysiologicalclassificationofGuillain-Barrésyndrome:clinicalassociationsandout
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