手足口病,我治定你

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目前我省正处于手足口病高发期，为提高手足口病临床诊治水平，更好地保护广大群众健康，特别是呵护好祖国的小花朵，我院于今日下午在六楼会议室进行手足口病防治新进展培训，在医务科组织下，在院领导带领下，全院职工积极参与，大家学习知识的热情好比现在炎热的五月天。

手足口病与大家的工作生活息息相关，特别青睐小朋友，现在我们一起来了解学习一下手足口病的相关知识，这样我们才能吃定它。

概述：

多发生5岁以下小儿，尤以3岁以下多发

临床以发热，手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为特征

少数患者并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎、肺出血等

个别患儿病情进展快，易发生死亡。

病原体：

主要为小RNA病毒科肠道病毒

埃可病毒

柯萨奇病毒---CoxA：16、4、5、6、7、9、10型；CoxB：2、5、13埃可病毒）

新型肠道病毒---EV68、69、70、71型

传染源：

患者：流行期间，患者为主要传染源

患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒

隐性感染者

传播途径：

密切接触传播：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播

消化道传播：进食被病毒污染的水或食物

飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒

门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之

易感人群：

人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力

手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高

由于不同病原型感染后抗体缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体

临床表现分期：

第1期（手足口出疹期）：

主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）：

少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、震颤、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：

多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期）：

病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期（恢复期）：

体温逐渐恢复正常，

对血管活性药物的依赖逐渐减少，

神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，

少数可遗留神经系统后遗症状。

重症病例早期识别：

EV71感染重症病例诊疗

关键在于及时准确地甄别确认

第2期、第3期。

持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。

神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（-次/分，按年龄）、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。

血压升高

外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×/L，除外其他感染因素。

血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。

辅助检查：

末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高

血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高

脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常

病原学检查肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒

血清学检查肠道病毒抗体检测阳性

治疗要点：

第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例

第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

治疗措施：

（一）一般治疗

注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）液体疗法

EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。

在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定

第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。

有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。

（三）脱水药物

应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。

1.高渗脱水剂：

（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。

（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。

2.利尿剂：

有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。

3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4g/（Kg·次），常与利尿剂合用。

（四）血管活性药物

1．第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

2．第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）

第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快-次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。

（六）糖皮质激素

糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。

第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。甲基泼尼松龙10-20mg/（kg·d），可连用2-3天。

七）血糖处理

维持血糖在5.5-11mmol/L，＞11mmol/L时用生理盐水；＞15mmol/L时用胰岛素0.03-0.1u/Kg.h(30分钟一次检测），控制糖速。

（八）抗病毒药物

目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。

（九）机械通气

机械通气时机：早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降

重症手足口病及EV71感染治疗中的临床问题----循征医学指导临床实践

台湾和大陆的经验

补液：1期切忌大量输液

2期-4期期输液速度2.5-3.3ml/Kg.h

IVIG：2期、3期酌情

米力农：3期

激素：3期、4期酌情

留观指征：

3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观

发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内

疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高

发热、精神差

乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构

住院指征：

具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构

高热、精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安

肢体抖动或无力、瘫痪

面色苍白、心率增快、心律不齐、末梢循环不良

呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎

对年龄小于3岁、高热大等于3天、有嗜睡、心律不齐、末梢循环不良、实验室检查证实为EV71感染患儿应密切观察

手足口病期：一般治疗（大部分病例）。

脑炎期：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用丙种球蛋白（少数病例）。

呼吸循环衰竭期：ICU呼吸支持（个别病例）。

影响病情预后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。

早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。

有效预防和控制手足口病易记易操作的15字防病口诀：“勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、晒太阳”。大家记住了吗？

手足口病的病原体、临床表现你都了解了吗？它应该如何预防与大致的治疗，你都知悉了吗？如果还吃不定它，麻烦爬楼梯再学习学习。