译文中英老年人的MELAS

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CASEHISTORY

一位70岁老年女性患者因偏头痛加重（既往有偏头痛），语言及行为改变3医院普通内科医生。患者既往有缓慢进展的双耳感音神经性听力丧失病史20年，糖尿病史10年。查体：患者有明显的接受型和表达性语言障碍,但没有其它异常。无发热，白细胞计数与炎症标记物正常。非增强头CT显示双侧颞叶低密度,右侧为重，双侧基底节钙化(图1A,B)。患者不能忍受磁共振检查，不能进一步探明病灶特点。脑脊液检查无细胞，蛋白质和葡萄糖正常。脑电图显示广泛慢波,符合弥漫性皮质功能紊乱。自身免疫筛查,包括抗核抗体,抗甲状腺过氧化物酶抗体，抗电压门控钾通道抗体,抗NMDA受体抗体和抗神经元抗体均为阴性。血清蛋白电泳，颈动脉多普勒超声及超声心动图正常。

推测性诊断单纯疱疹病毒脑炎，患者接受了静脉阿昔洛韦治疗。脑脊液单纯疱疹病毒脑炎PCR阴性，1周后停止了阿昔洛韦治疗。次日患者出现单一的全面强直阵挛发作。她的临床医生开始给予患者苯妥英和恢复阿昔洛韦治疗一周。患者出院，残留轻度接受型语言障碍和短期记忆障碍，但可独立完成大部分日常生活活动。

3年后患者因持续偏头痛2周，语言障碍加重再次来院。患者不发热。查体发现有明显的接受型语言障碍、表达性语言障碍及右侧同向性偏盲。复查CT见更广泛的右侧颞叶低密度病灶，及基底节钙化(图1C,D)。脑脊液检查无细胞，蛋白质和葡萄糖正常。脑脊液乳酸升高，5.4mmol/L(血浆乳酸2.8mmol/L)。分子遗传学分析确定发生腺嘌呤被鸟嘌呤替代的线粒体DNA点突变，位于核苷酸编码转移RNA基因(Leu)位点，符合线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒卒中样发作(MELAS)综合征。血液中m.A＞G突变负荷为4%；尿液中为23%。虽然患者母亲于64岁时死于卒中，可能受此疾病影响，患者两个女儿中的一个女儿患有偏头痛，但详细的家族史明确了家族中没有其他确诊MELAS的病例。

图1A.患者偏头痛，语言障碍。脑病症状早期解释成病毒性脑炎，与双侧颞叶低密度灶有关。B.回顾病例，其它临床特点及双侧基底节钙化更提示MELAS。C和D.3年后患者出现类似症状，影像特点更广泛，明显。最终证实诊断为MELAS。

DISCUSSION

讨论

粒体疾病包括一组异质性疾病，与线粒体DNA突变及核线粒体修复基因有关。MELAS中最常见的致病线粒体基因突变为m.AG突变，见于80%的病例。在芬兰成年人群中m.AG突变患病率为10.2／，但假设所有证实的一级母系亲属基因突变携带者也带有这种突变，则患病率增加超过16/。近期基于人群的研究提示m.AGmtDNA突变携带率是1/，并且所有这些人都潜在的可能出现听力障碍。不似通常的单系统mtDNA疾病，Leber氏遗传性视神经病变其单体型分析显示小部分创始者突变。而m.AG多次单独出现，与其不良作用一致。这个患者尿上皮细胞有较多的常见m.AG突变负荷(23%)，而血液中水平较低(4%)。这与许多其它的mtDNA疾病一样，突变负荷与症状之间有一个粗略的关系。然而,mtDNA突变负荷往往在肌肉和其它组织中反映较差，因为突变负荷量的检出率随年龄增加而下降。尿上皮细胞中的突变负荷量通常介于血与肌肉组织之间，收集尿样进行分析非常方便。我们记录的数值水平处于有症状的患者尿上皮细胞突变负荷量之中。因为缺乏纵向研究数据，所有目前这些精确的数值缺乏预测性。根据临床表现，我们认为m.AG突变导致了这个老年患者的症状。

MELAS症状出现的年龄高度差异化，但常在50多岁前发病，已有多篇50岁以后诊断MELAS的报道（表1）。我们的患者早期症状就诊是70岁，这个年龄是不常见的。有文献报道了8例MELAS影像表现的患者，其中一例是80岁。英国MRC线粒体疾病患者群中包括1例74岁患者，但此例没有说明首次发病年龄。与本例患者相似，由于m.AG突变，多数MELAS患者已存在有糖尿病，耳聋或偏头痛。

表1已发表的50岁以上MELAS或可能MELAS患者情况

诊断

年龄（岁）

性别

临床特点

影像表现

突变

50

男

头痛，癫痫，精神症状，糖尿病，耳聋。血清乳酸正常

双侧颞叶病灶

m.A＞G

53

女

癫痫，卒中样发作，乳酸酸中毒，破碎红纤维（并有至少二者之一：复发性头痛伴呕吐；痴呆）

局灶病灶（无具体说明）但无基底节钙化

m.A＞G

55

女

脑病，癫痫，卒中样发作，头痛，耳聋，认知下降

双侧颞顶枕

m.A＞G

56

女

易怒，失语，共济失调，听力受损，惊厥持续状态，血、脑脊液乳酸增高，破碎红纤维

左颞叶

未注明

59

男

卒中样发作，脑病，癫痫，头痛，运动不耐受，疲劳，破碎红纤维，脑脊液乳酸升高

左颞叶，右颞

顶枕叶

m.A＞G

66

女

脑病，近端肌病，2型糖尿病，感音性耳聋，阵发房颤/室上性心动过速，缺血性心肌病，慢性非特异性丙氨酸转移酶升高

左侧脑室周围

腔隙灶，松果

体和基底节

钙化明显

m.A＞G

52

男

卒中样发作，乳酸酸中毒，耳聋，癫痫，破碎红纤维

双侧枕区和右

颞顶区高信号

m.G＞A

61

女

卒中样发作，破碎红纤维

不详

m.G＞A

55

男

发作性脑干功能障碍，头痛，严重乳酸酸中毒

左小脑半球，

延髓，脑桥

大脑脚

m.C＞A

（ND5）基因错义突变

54,59,

64,69

未

说明

MELAS

未知

未知

52

男

卒中样发作，癫痫，复杂部分癫痫持续状态，血、脑脊液乳酸升高，破碎红纤维

右顶叶后部

低密度病灶

，，，

和全部tRNA

亮氨酸（UUR）基因未见突变

尚不清楚为什么一些患者神经系统功能障碍出现的晚，可能是这些患者脑部线粒体突变负荷较低。卒中样发作，这个疾病的标志性表现，涉及的病理生理机制仍不清楚，可能代表着一种“代谢性卒中”，源于缺乏三磷酸腺苷酶，葡萄糖氧化代谢受限，乳酸产物增加，或线粒体血管病。这些病灶不一定符合动脉区域分布，也不似普通的小血管疾病。癫痫，常有癫痫持续状态，与卒中样发作关联很强，但仍没有充分掌握确切机制。线粒体氧化磷酸化受抑制导致ATP缺乏可以增加神经元兴奋性及通过一些机制发生癫痫。这些患者的偏头痛或偏头痛样的头痛也可能是卒中样发作的反映。在典型MELAS患者家系中许多成员仅有的表现是偏头痛样头痛。

本例患者脑病表现与CT上的颞叶病灶有关，早期误归因于单纯疱疹病毒脑炎，MELAS有这种特别的表现（类似单纯疱疹病毒脑炎）以前也有报道。基底节钙化尽管不是少见的影像表现，也应引起临床医生注意去考虑是否潜在有线粒体疾病其它方面相应的临床特点（如脑脊液乳酸水平升高）。

MELAS和脑膜脑炎类疾病常有癫痫发作，并且癫痫常给予丙戊酸钠抗惊厥治疗，但丙戊酸钠在线粒体疾病中是禁忌的，因此鉴别癫痫的病因是重要的，因为丙戊酸在肝脏和脑部会抑制线粒体氧化磷酸化，损害呼吸链复合体1，这可以导致症状恶化，特别是抽搐发作加重。

在一个最大的队列研究中，生化或基因证实的伴有m.AG基因突变的线粒体疾病患者中仅一半患者表现出一种可确认的经典表型；仅10%符合MELAS诊断标准并且超过四分之一的患者不符合任何的“经典”的综合征表现。该作者建议，尽管患者没有典型的表型，对有以下三种或更多的临床表现（并且没有其它原因能把这些表现统一起来做出一个诊断）的患者进行筛查，将有助于确定更多的MELAS病例，这些表现包括：心肌病，耳聋，发育迟缓，认知下降，糖尿病，癫痫，胃肠道功能紊乱(便秘或肠易激综合症)，偏头痛，进行性眼外肌麻痹及视网膜病。还有人提出需要高度怀疑以下表型:“瘦，聋，糖尿病”。疾病的自然史差异非常大，通常表现进行性认知下降和神经系统损害，MR上的异常逐渐加重，脑脊液乳酸水平随年龄而进行性增加。年死亡率5-8%，但青少年发病病例可能快速恶化，更早死亡（青少年从发病到死亡的中位年龄是6.4年，而成年发病是10.2年）。

目前，仍缺乏经充分验证的预防，减轻或治疗MELAS相关临床症状的治疗方法。以下这些方法都曾被用过：辅酶Q10，L-精氨酸，二氯乙酸盐，一水肌酸，硫辛酸，核黄素，烟酰胺，琥珀酸钠，甲萘醌（维生素K-3），叶绿醌（维生素K-1），抗坏血酸，运动训练，生酮饮食。鉴于癫痫在发病机制中可能存在的作用，积极甚至主动性的治疗癫痫是合乎逻辑的。尽管Cochrance评价结论是“没有任何明确证据支持线粒体疾病中的任何干预措施”，但许多中心目前在应用L-精氨酸进行治疗。

一旦诊断，患者和家庭成员需要进行遗传咨询。遇到线粒体疾病是一种特别的挑战，有必要确定最有可能的遗传方式，解释难懂的基因概念，提供心理支持，注意家族成员的一些软体征：如偏头痛，抽搐，精神发育迟滞，胃肠道症状，慢性疲劳和无力。临床医生还需要与患者谈论疾病的自然史，无法治愈的性质和各种并发症（如心肌病，肾病综合症，耳聋，糖尿病，胃肠道问题等）。

（全文终）

注：文献来源于三年前，请结合最新进展。

中英对照部分

CASEHISTORY

A70-year-oldwomanpresentedtothehospital’sgeneralphysicianswitha3-weekexacerbationofpre-existingmigrainousheadache,speechandbehaviouralchange.Therewasa20-yearhistoryofslowlyprogressivebilateralsensorineuralhearingloss,anda10-yearhistoryofdiabetesmellitus.Onexamination,therewasmarkedreceptiveandexpressivedysphasia,butnootherabnormalities.Shewasafebrile.Herleucocytecountandinflammatorymarkerswerenormal.UncontrastedCTscanofthebrainshowedbilateraltemporallobelowattenuation,moreontherightside,withbilateralbasalgangliacalcification(figure1A,B).ThelesionscouldnotbecharacterisedfurtherasshecouldnottolerateMRimaging.Cerebrospinalfluid(CSF)examinationwasacellular,withnormalproteinandglucose.EEGshowedgeneralisedslowing,consistentwithadiffusedisorderofcorticalfunction.Anautoimmunescreen,includingantinuclearantibodies,antithyroidperoxidaseantibodies,antivoltage-gatedpotassiumchannelantibodies,anti-NMDAreceptorantibodiesandantineuronalantibodieswasnegative.Serumproteinelectrophoresis,carotidDopplerultrasoundandechocardiogramwerenormal.

一位70岁老年女性患者因偏头痛加重（既往有偏头痛），语言及行为改变3医院普通内科医生。患者既往有缓慢进展的双耳感音神经性听力丧失病史20年，糖尿病史10年。查体：患者有明显的接受型和表达性语言障碍,但没有其它异常。无发热，白细胞计数与炎症标记物正常。非增强头CT显示双侧颞叶低密度,右侧为重，双侧基底节钙化(图1A,B)。患者不能忍受磁共振检查，不能进一步探明病灶特点。脑脊液检查无细胞，蛋白质和葡萄糖正常。脑电图显示广泛慢波,符合弥漫性皮质功能紊乱。自身免疫筛查,包括抗核抗体,抗甲状腺过氧化物酶抗体，抗电压门控钾通道抗体,抗NMDA受体抗体和抗神经元抗体均为阴性。血清蛋白电泳，颈动脉多普勒超声及超声心动图正常。

Shereceivedintravenousaciclovirforapresumptivediagnosisofherpessimplexvirusencephalitis.CSFPCRforherpessimplexviruswasnegativeandaciclovirwasstoppedafter1week.Thefollowingdayshehadasinglegeneralisedtonic-clonicseizure.Herclinicianstartedphenytoinandreinstatedaciclovirforafurtherweek.Shewasdischargedwithamildresidualreceptivedysphasiaandshort-termmemoryimpairment,butindependentformostactivitiesofdailyliving.

推测性诊断单纯疱疹病毒脑炎，患者接受了静脉阿昔洛韦治疗。脑脊液单纯疱疹病毒脑炎PCR阴性，1周后停止了阿昔洛韦治疗。次日患者出现单一的全面强直阵挛发作。她的临床医生开始给予患者苯妥英和恢复阿昔洛韦治疗一周。患者出院，残留轻度接受型语言障碍和短期记忆障碍，但可独立完成大部分日常生活活动。

Shepresentedagain3yearslaterwitha2-weekhistoryofcontinuousmigrainousheadache,andworseningspeech.Shewasafebrile.Onexamination,therewasprofoundreceptiveandexpressivedysphasiaandarighthomonymoushemianopia.RepeatCTbrainsuggestedmoreextensiverighttemporalhypodensityandbasalgangliacalcification(figure1C,D).CSFexaminationwasacellularwithnormalproteinandglucose.CSFlactatewaselevatedat5.4mmol/L(plasmalactate2.8mmol/L).MoleculargeneticanalysisidentifiedanadeninetoguaninemitochondrialDNApointmutationatnucleotidecodingforthetransferRNAgene(Leu),consistentwithmitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes(MELAS)syndrome.Them.AGmutantloadinbloodwas4%;inurineitwas23%.AdetailedfamilyhistoryidentifiednootherdefiniteMELAScases,thoughhermother,whodiedfromstrokeaged64years,maywellhavebeenaffected,andoneofhertwodaughterssufferedfrommigraine.

3年后患者因持续偏头痛2周，语言障碍加重再次来院。患者不发热。查体发现有明显的接受型语言障碍、表达性语言障碍及右侧同向性偏盲。复查CT见更广泛的右侧颞叶低密度病灶，及基底节钙化(图1C,D)。脑脊液检查无细胞，蛋白质和葡萄糖正常。脑脊液乳酸升高，5.4mmol/L(血浆乳酸2.8mmol/L)。分子遗传学分析确定发生腺嘌呤被鸟嘌呤替代的线粒体DNA点突变，位于核苷酸编码转移RNA基因(Leu)位点，符合线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒卒中样发作(MELAS)综合征。血液中m.A＞G突变负荷为4%；尿液中为23%。虽然患者母亲于64岁时死于卒中，可能受此疾病影响，患者两个女儿中的一个女儿患有偏头痛，但详细的家族史明确了家族中没有其他确诊MELAS的病例。

图1A.患者偏头痛，语言障碍。脑病症状早期解释成病毒性脑炎，与双侧颞叶低密度灶有关。B.回顾病例，其它临床特点及双侧基底节钙化更提示MELAS。C和D.3年后患者出现类似症状，影像特点更广泛，明显。最终证实诊断为MELAS。

DISCUSSION

讨论

Mitochondrialdisorders