如何鉴别突发意识丧失但生命体征正常的患者

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翻译/总结：王征娴阮志强苏俊

校对：席绍松

摘要

研究目的：总结包括ICU病房在内的各种环境下对生命体征正常患者突发意识不清的诊断方法和鉴别诊断。

最新发现：突发意识不清可能是短暂的，也可能是持续的，可能是由原发性脑疾病或非结构性全身疾病引起的。危及生命的病因应该和慢性病变相区分。应始终考虑当地的流行病学（例如有关中毒的疾病）和不断发展的治疗管理方法（例如缺血性中风），以获取快速诊断和治疗的最佳机会。

总结：对生命体征正常的突发意识不清者应立即进行针对性的诊断评估，以发现或排除那些需要紧急处理的情况，并尽可能挽救生命。

正文：

引言

为了对周围环境做出迅速反应，人类必须保持清醒和警觉。这种意识水平需要脑干背侧的神经元投射到丘脑和大脑皮层的神经元，称之为上行网状结构(ARF)。当人意识丧失时，可能是由于广泛的双侧大脑皮层功能障碍、AR的局灶性功能障碍或它们之间的连接受损，每种情况都有许多不同的原因。这些通常是危及生命的紧急情况，需要立即诊断和处理。一个突发意识丧失但生命体征稳定的病人可能是具有迷惑性的，因为稳定的生命体征可能被错误地认为不那么紧急。但这种情况应立即采取行动，因为病因及其处理决定患者的预后。在本文中，我们提供了一种实用的方法来应对不同的环境下（包括ICU）突然出现意识丧失但生命体征正常的患者。

意识水平

意识包括两个重要组成部分:觉醒(位于ARF)和认知(源于大脑半球)。根据原因不同，意识丧失可能是暂时的(在本文中定义为1h)，比如晕厥，或者是持续性的。最常用的意识评估工具是格拉斯哥昏迷量表(GCS)，通过评估眼部反应、言语水平和运动反应来判断意识水平，GCS评分≤8分即为昏迷。另一种评估无意识或插管患者意识水平的方法是全面无反应性量表（FOUR评分），除眼部反应和运动反应外还评估脑干反射（瞳孔对光和角膜反射）和呼吸模式。

急诊或普通病房的意识丧失患者

约1%的急诊患者处于昏迷状态，约5%表现为急性意识丧失，根据病因的不同，这类人群的死亡率在25%~87%之间。急诊中非创伤性意识丧失最常见的原因是中风、缺氧性脑病、感染、癫痫、中毒和代谢性疾病，前两种疾病死亡率最高，其他原因及其紧急处理见表1。

一过性意识丧失

晕厥被定义为一种一过性的意识丧失，随后自发的完全恢复，最常见的原因是短暂性弥漫性脑灌注不足，约1%的急诊就诊病例涉及晕厥。急诊室最常见的晕厥是神经介导的反射性晕厥或血管迷走性晕厥(19~53%)，病因为暂时性自主神经代偿反射不足引起心率或血压下降。引起晕厥的大多数情况是良性的，反射性晕厥可由情绪悲伤、环境因素(如运动后或排尿后)或颈动脉窦受压诱发，反射性晕厥的症状包括面色苍白、出汗、恶心、心动过缓和血压下降。反射性晕厥患者通常是肌肉松弛的，而癫痫发作者肌肉紧张，并可能出现舌咬伤。晕厥的其他原因还有直立性低血压（4-33%），表现为站立时血压异常下降，还有心脏原因，包括心律失常、结构性心脏病或肺栓塞（5-21%）。另外还有17-32%的患者晕厥原因不详。一般的处理方法包括询问患者病史、体格检查，特别是注意直立位生命体征和心电图检查。这种初步评估通常可以明确约23~50%的诊断。急诊处理晕厥的重点在检查心脏方面，因为心脏病变往往预示预后不良。提示心源性晕厥的症状包括劳力后晕厥、突发心悸、心脏(家族)病史或心电图异常。在急诊或住院患者中，肺栓塞作为晕厥的病因较罕见，占比从0.06到4%不等。然而，高达27%的肺栓塞患者最初表现为意识丧失，这类患者也更容易出现低血压和低氧血症，增加了死亡风险，同时要注意肺栓塞在临床上也可能是无症状的。

意识持续下降(1小时)和原发性脑部疾病

为了区分由原发性脑部疾病和由全身原因引起的意识水平突然下降，病史和神经系统检查都很重要。在意识丧失前有头痛、恶心、呕吐症状可能是由于颅内压升高或颅内肿块占位引起，但这种表现也可能出现在快速进展的代谢性脑病中。偏瘫症状可能提示有局灶性脑损伤，而脑膜刺激征则提示有脑炎或蛛网膜下腔出血（SAH）。脑干病变或幕后疝可引起脑干反射异常。一般来说，怀疑原发性脑部疾病时应立即进行脑部成像检查（最常用的是CT），怀疑缺血性卒中可行脑CT血管造影以排除脑动脉栓塞或脑静脉系统血栓形成。腰椎穿刺检查可用于排除脑炎、脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

颅内出血

原发性脑出血可因出血位置位于脑干、明显的占位效应或继发性脑积水而导致昏迷。患有动脉瘤性SAH突发意识障碍可能会出现高血压和心律失常，或与应激性心肌病相关的低血压。

缺血性卒中

基底动脉闭塞可导致突发意识丧失，这类昏迷通常与异常的脑干反射和病理性伸肌反应有关；后循环卒中可能继发于主动脉夹层；前循环动脉闭塞可能导致严重的神经系统症状，但病人通常是有意识的。

癫痫

无反应的患者可能正处于癫痫持续状态或癫痫发作后状态，不明原因的癫痫发作对急诊判断有一定难度，如果考虑昏迷原因为癫痫发作，就需要进行脑电图检查。

感染和其它炎症性疾病

突发意识不清可能是由于中枢神经系统感染，其意识状态的细微改变可能从数小时到数天前就已经有所表现。细菌性脑膜炎的特征是发热、颈强直和精神状态改变；隐球菌脑膜炎多见于免疫缺陷患者的中枢神经系统感染，常见的症状包括头痛、发热和呕吐。精神状态改变在病毒性脑炎中很常见。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDA受体）脑炎在发病初期可出现包括头痛在内的前驱症状，随后才出现癫痫发作和意识丧失，因其有发烧和精神症状，可能会让医师忽略神经系统疾病的考虑。在特殊情况下，脓毒症患者可能在没有任何其他异常生命参数的情况下出现意识丧失，因为血压正常的患者也可能发生循环休克。

全身性疾病与持续性意识减退

中毒

中毒的流行病学特征取决于地理区域。在美国，最常见的是止痛药、个人护理用品、家庭清洁用品、镇静催眠药/抗精神病药和抗抑郁药等中毒。中毒在40岁以下的病人中尤其常见，表2总结了应积极评估的特定中毒症状和体征。

镇静催眠药物，包括苯二氮卓类药物和巴比妥类药物，可能导致生命体征正常的意识不清。巴比妥类药物中毒导致的昏迷，皮肤上可能出现特征性的皮疹、多形红斑。正常的心血管参数并不排除有毒化学物质中毒、药物中毒或服用抗惊厥药，如摄入盐酸、甲醇、二氧化碳、对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药和曲马多。一氧化碳中毒可引起多种症状，包括头痛、头晕、呕吐、呼吸困难和短暂的意识丧失。在严重的情况下，它可能会导致心律失常、癫痫和昏迷。含有草铵膦的除草剂中毒也可导致意识下降，是死亡的高风险因素。氰化物中毒会出现特征性樱桃红皮肤和杏仁味，但在查体时并不一定存在。磷化铝中毒有一种特殊的呼吸气味(像大蒜或臭鱼味)，最常见的症状是呕吐、上腹痛和呼吸困难。意识障碍与死亡率有密切联系，在诊断无明显原因的脑死亡时应排除巴比妥中毒。当渗透间隙增加时，应怀疑是否为酒精中毒。

意识丧失的代谢性病因

代谢紊乱可引起内环境紊乱导致的弥漫性神经元功能异常和意识障碍。在没有其他异常生命体征的情况下，突发意识丧失的代谢性原因可能是高碳酸血症、血糖异常、电解质紊乱、甲状腺紊乱、尿毒症或肝性脑病、高氨血症和韦尼克脑病。50岁以下的患者出现意识不清，但没有局灶症状或高血压，与器质性病变相比，可能更倾向于代谢性脑病。

未完待续.................