耳部MRI的应用价值及发展前景

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摘要

耳部MRI不仅是感音神经性耳聋和搏动性耳鸣的关键诊断方法之一，而且在听神经瘤和中耳胆脂瘤等耳部肿瘤与肿瘤样病变的诊断、术前评估、预后预测和随访等精准诊疗方面发挥着重要作用。随着高场强(3T)MR硬件和成像技术的发展，耳部MRI在耳部疾病临床诊疗方面的作用得到进一步提升。积极开展临床研究，不断完善和创新耳部MRI技术，拓宽应用范围，提升诊疗水平，充分、合理地发挥耳部MRI在耳部疾病临床诊疗中的应用价值。

耳部MRI不仅是感音神经性耳聋和搏动性耳鸣的关键诊断方法之一，而且在听神经瘤和中耳胆脂瘤等耳部肿瘤与肿瘤样病变的诊断、术前评估、预后预测和随访等精准诊疗方面发挥着重要作用。近十多年来，随着高场强(3T)MR硬件和成像技术的发展，耳部MRI在耳部疾病诊治方面的作用进一步提升，已经成为人工耳蜗置入术前评估的重要方法，在突发感音神经性耳聋和眩晕的诊断方面也有了新的发现和进展。耳部MRI的作用与CT互补，因此，既要充分发挥耳部MRI的作用，提升诊治与评估水平，又要熟知其局限性并合理应用，提高耳部MRI检查的卫生经济效益，减少MRI检查的无效使用情况；同时，积极面对存在的问题，进一步开展临床研究，不断完善和创新耳部MRI技术，提高临床应用价值，拓宽应用范围，提升诊治水平。

1　MRI在耳部病变诊治中价值

1.1　听神经瘤的诊断、分级和预后

MRI已成为听神经瘤筛查和术前诊断的首选和最佳方法。首先，通过不用注射对比剂增强的薄层高分辨率T2WI或内耳水成像筛查内听道内有无低信号结节或肿块，确定来源神经(如上前庭神经、下前庭神经或蜗神经)；然后，通过MR薄层增强扫描显示的结节强化诊断听神经瘤，可明确诊断3mm甚至更小的听神经瘤。这已被公认为听神经瘤筛查和术前诊断的标准流程，MRI增强扫描成为除病理诊断以外的诊断金标准。在明确诊断后，MRI是听神经瘤进行分级、术前评估、听力能否保留的预测，以及采用手术治疗(包括是否适合保留听力的手术)还是观察随访的重要依据；同时，MRI还是选择听神经瘤采取哪种手术入路的主要依据，以及听神经瘤随访观察的唯一客观评估方法。此外，为提高听神经瘤的MRI检出率，本期发表的《耳部3TMRI规范及常见病变诊断专家共识》中提出了提高听神经瘤MRI筛查检出率的适应证[1]。

1.2　中耳胆脂瘤及术后残留与复发的诊断、鉴别诊断和并发症

DWI是检测活体组织内水分子弥散运动的一种无创方法，信号强度反映微观水分子弥散受限程度，表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)值为评估水分子弥散受限程度的量化指标，非平面回波(echoplanarimaging,EPI)DWI技术明显地减少了正常结构和病变组织的变形，提升了显示效果。中耳胆脂瘤DWI呈高信号、ADC图呈低信号，可准确地显示胆脂瘤范围，是与慢性化脓性中耳炎、胆固醇肉芽肿等鉴别的关键点，本期刊登的《表观弥散系数直方图对中耳胆脂瘤与慢性化脓性中耳炎的鉴别诊断价值》[2]一文研究结果表明，采用基于ADC值的直方图定量分析方法有助于提高DWI鉴别中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎的能力。DWI对显示和诊断胆脂瘤残留或复发具有明显优势，文献报道其灵敏度、特异度及准确度分别高达91%～94%、88%～%和92%～95%[3,4]；此外，DWI不用对比剂且扫描时间短：因此，DWI可作为中耳胆脂瘤诊断、鉴别诊断和术后随访的常规检查序列。但要注意，DWI仍存在假阳性和假阴性的问题，需结合临床和手术情况解读和分析结果。中耳胆脂瘤有局部侵袭性的特性，可累及邻近的内耳、面神经、颅内脑膜、脑实质或静脉窦等结构；而MRI能帮助评估和诊断胆脂瘤累及周围结构的情况，采用脂肪抑制技术的增强后T1WI对评估和诊断胆脂瘤侵袭引起的迷路炎、面神经炎、脑膜炎、脑脓肿、静脉窦血栓形成等是必不可少的MR扫描序列。

1.3　迷路炎的诊断、鉴别诊断与分期

MRI是诊断迷路炎的首选影像检查方法。慢性中耳乳突炎及胆脂瘤常引起局限性迷路炎(迷路瘘管)及化脓性迷路炎，MRI能直接显示迷路腔的信号改变及异常强化，从而诊断迷路炎。对于迷路炎的影像诊断及分期，MRI的灵敏度和特异度高于CT，可发现CT不能显示的迷路炎。如果无明确的中耳病变、外伤或其他明确病因，T2WI或水成像上耳蜗、前庭及半规管内发现异常低信号，提示为迷路炎；如果T2WI或水成像上无异常信号，但临床表现可疑为迷路炎者，需行增强扫描，增强后T1WI上如有迷路强化则提示为早期迷路炎。此外，利用MRI还可以推测迷路炎感染途径，细菌性脑膜炎可通过耳蜗水管或蜗轴累及迷路，表现为耳蜗底周长T2信号缺失较顶中周严重[5]。

1.4　外耳、中耳及侧颅底肿瘤的诊断、鉴别诊断、分期和术后随访

MRI主要用于评估外耳、中耳及侧颅底肿瘤的范围、诊断与鉴别诊断、肿瘤分期、肿瘤血供、肿瘤与重要血管和神经的关系以及伴发的其他病变，特别是DWI与动态增强扫描可对肿瘤进行定量评估，为诊断、治疗方案的制定及预后预测提供了客观依据。本期发表的《常规MRI联合分段读出平面回波弥散加权成像在颞骨良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值》结果表明，联合应用常规MRI及分段读出平面回波-DWI能有效提高颞骨良恶性肿瘤的鉴别诊断效能[6]。本期发表的《颞骨原发性恶性肿瘤颅神经侵犯的CT与MR影像学评估》结果显示，MRI对颞骨原发性恶性肿瘤侵犯颅神经诊断较CT更灵敏，为肿瘤分期提供更准确的依据[7]。

1.5　面神经病变的诊断与鉴别诊断

周围性面瘫可由面神经炎或肿瘤引起，增强MRI是显示面神经炎或肿瘤的最佳影像检查方法。中耳胆脂瘤、化脓性中耳炎、外伤和病毒感染(单纯疱疹病毒常引起Bell麻痹)等是面神经炎的原因。Bell麻痹一般无需影像学检查就能诊断，但对于周围性面瘫短期不能改善的患者，增强MRI可帮助排除面神经肿瘤引起的面瘫。另一方面，中耳胆脂瘤、化脓性中耳炎在CT上如发现病变导致面神经管不完整，即使没有周围性面瘫，也需要行增强MRI评估病变是否累及面神经形成面神经炎[8]。

由于面神经较细，早期面神经肿瘤较小，MRI检查需要提高空间分辨率，本期发表的《微小表面线圈高分辨MR扫描在原发性面神经肿瘤诊断中的应用价值》[9]研究结果表明，采用面部微小表面线圈局部高分辨扫描及面神经曲面重建的方法，对显示"面神经出入征"的准确率高于常规头线圈MR平扫及增强扫描，有助于面神经肿瘤的诊断和鉴别诊断。

内听道内小血管压迫面神经可能是面肌痉挛的原因，MRI能清晰显示小脑下前动脉血管袢压迫面神经，为神经血管压迫综合征的诊断和血管神经解压手术提供信息。本期发表的《面听神经血管压迫综合征患者小脑下前动脉血管袢与患者典型面听神经症状的MRI研究》[10]结果表明，内耳可变翻转角快速自旋回波(3-dimensionalsamplingperfectionwithapplicationoptimizedcontrastsusingflipangleevolution,3D-SPACE)序列较好地显示了小脑下前动脉血管袢及其与内耳道的位置关系。尽管如此，但小脑下前动脉血管袢压迫面神经的判断标准及其与面神经血管压迫综合征之间的关系还有待进一步研究探讨。

1.6　人工耳蜗置入术前评估

蜗神经发育异常、耳蜗未发育和耳蜗腔闭塞是人工耳蜗置入的禁忌证。内耳水成像可显示蜗神经缺如或发育异常、耳蜗未发育及耳蜗腔闭塞，为术前评估禁忌证提供客观依据。需要强调的是，蜗神经未发育或发育异常的诊断必须结合内耳水成像表现和脑干诱发电位，避免误诊，让患者失去能够通过人工耳蜗置入获得听力的机会。此外，内耳水成像还可显示内耳畸形，有助于人工耳蜗置入术前评估相对禁忌证或"井喷"等手术风险[11,12]。

本期发表的《耳部3TMRI规范及常见病变诊断专家共识》[1]中，详细阐述了MRI在耳部常见病变中的适应证、诊断、评估、分析思路和MRI诊断要点，并明确提出了MRI检查规范的要点及质控原则，列出了临床常用的3TMRI扫描仪扫描参数参考值和推荐的序列，为充分发挥耳部MRI在耳部病变诊治中的重要价值提供了指南。耳部MRI规范化检查是充分发挥其临床应用价值的基础和保障，因此，耳部MRI检查必须按照成像规范操作。

2　内耳钆造影MRI临床研究初步结果、存在的问题和发展前景

内耳钆造影MR检查是通过鼓膜穿刺或咽鼓管将钆对比剂引入鼓室内或经过静脉注射钆对比剂，采用三维液体抑制反转恢复(three-dimensionalrapidliquidattenuatedinversionrecovery,3D-FLAIR)成像，外淋巴液呈高信号，内淋巴液呈低信号，测量内外淋巴间隙的面积(或容积)或直接目测评分，判断内、外淋巴的空间构成比，评估有无内淋巴积水以及积水程度，可有助于显示梅尼埃病的内淋巴积水、前庭神经炎、耳硬化症、大前庭导水管综合征、上半规管裂综合征等内耳病变的改变，为梅尼埃病或眩晕等病变的诊断和发病机制探讨提供了依据，为这些内耳病变的诊断和治疗研究提供了新方法、新思路[13,14,15,16,17,18,19,20]。本期发表的《内耳钆造影MRI前庭导水管显影的观察及临床意义》[21]研究结果显示，鼓室法内耳钆造影MRI钆对比剂可进入前庭导水管，骨性前庭导水管内存在外淋巴间隙，前庭导水管显影与膜迷路积水之间存在负相关关系，前庭导水管不显影者存在膜迷路积水的可能性更大。虽然内耳钆造影MR检查的相关研究取得了初步结果和发现，但在临床推广应用还有相当长的一段路要走，需要创新性解决以下瓶颈问题：(1)内外淋巴间隙的体积或径线相对较小，目前扫描设备或序列的空间分辨率对于内外淋巴间隙体积或径线的测量不够精准，这是该检查技术能否真正在临床发挥作用并推广使用的关键点和卡脖子处；(2)医院推广、简单易行并能满足诊断需求的检查技术规范(合适的扫描序列、参数和扫描时间点)；(3)该检查技术的诊断灵敏度、特异度和准确度不够高，目前报道的结果都是在没有合适的评估金标准下获得的；(4)测量或评估方法的重复性和可靠性；(5)无大家一致认可的诊断或评估标准。最近发表的《内耳内淋巴积水磁共振影像评估中国专家共识()》[20]为今后进一步进行临床研究提供了参考方案，期待今后在设定合适的诊断金标准以及简单易行但重复性和可靠性较高的检查与测量评估方案的基础上，开展严格的前瞻性多中心研究，在内耳钆造影MR检查和诊断评估方面获得突破，争取早日在临床诊治工作中发挥作用并推广。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]中华医学会放射学分会头颈学组．耳部3TMRI规范及常见病变诊断专家共识[J].中华解剖与临床杂志，,25(6):-.DOI:10./cma.j.cn-1019-.HeadandNeckGroupofChineseSocietyofRadiologyChineseMedicalAssociation.Expertconsensuson3TMRIexaminationspecificationanddiagnosticcriteriaofeardiseases[J].ChinJAnatClin,,25(6):-.DOI:10./cma.j.cn-1019-.

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[6]王鹏，肖泽彬，唐作华，等.常规MRI联合分段读出平面回波弥散加权成像在颞骨良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值[J].中华解剖与临床杂志，,25(6):-.DOI:10./cma.j.cn-0414-.WangP,XiaoZB,TangZH,etal.DifferentialdiagnosisofbenignandmalignanttumorsoftemporalbonebyconventionalMRI