险中求胜

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瞳孔散大意味着什么？神经科医生乃至圈外人都知道——快完蛋了呗。但例外情况总是有的，今天我讲两个故事。

某天早上7点半我上急诊准备接班，小王说有个大麻烦：患者，男，39岁，建筑工人，今晨在眼科门诊排队等看病时突发意识障碍送来急诊，当时人意识丧失，右眼角膜混浊无法观察，左眼瞳孔散大到边（图1），对光反射消失，四肢无活动，病理征没有引出，陪同者是工友，病史有点说不清楚，只知道他右眼是1个月前被钢丝戳瞎的。

图1.A.一个月前受到外伤的右眼，可见角膜混浊，结膜红肿，B.而左眼瞳孔几乎散大到边，对光反射消失。

“瞳孔散大，意识障碍，我定位在后循环，以中脑为主，”小王说，“不过刚才头颅CT，CTA，CTP看下来却不像脑梗，您老再研究研究？”我第一感觉像中毒。很多药物和毒物可以引起瞳孔变化，比如对付有机磷中毒的阿托品，其他还有安坦、各种抗抑郁药如阿米替林，河豚中毒、肉毒素、毒蘑菇、毒品（如可卡因，麦角二乙酰胺（LSD），冰毒，摇头丸，大麻）。其他我查到的还有蓖麻、刺槐树皮、氯仿等。然而中毒要有相关接触史，问了他的工友，他们均表示不了解。好吧，再查查体，生命体征：心率49次/分，氧饱和度96%（鼻导管吸氧，未行气管插管），血压/80mmHg，心率怎么这么慢？患者双目紧闭不肯说话，但能够遵嘱动动手动动脚，拉开他的上眼皮感觉有点违拗，眼珠子直往上窜，哦，意识其实是有的！两眼结膜泪汪汪，右眼角膜混浊无法透光，左侧瞳孔散大到边，形态不规则，问他两只眼睛痛不痛，患者勉强点点头，别是交感性眼炎吧？

交感性眼炎

交感性眼炎是指一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎。受伤眼称为诱发眼，未受伤眼称为交感眼，交感性眼炎为其总称。交感性眼炎在外伤后的潜伏时间，短者几小时，长者可达40年以上，90%发生在1年以内，最危险的时间在受伤后4～8周。交感眼起初有轻微眼痛、畏光、流泪、视力模糊，刺激症状逐渐明显，轻度睫状充血，房水浑浊，随着病情发展出现虹膜纹理不清，瞳孔缩小而虹膜后粘连，瞳孔缘结节、瞳孔闭锁，玻璃体浑浊，视乳头充血、水肿。周边部脉络膜可见细小黄白色类似玻璃膜疣样病灶，逐渐融合扩大，并散布到整个脉络膜，恢复期后眼底遗留色素沉着、色素脱色和色素紊乱，眼底可能出现晚霞样“夕阳红”改变。一经诊断，应及时散瞳，控制炎症，进行综合治疗。

我转而问他的工友，最近他的左眼有什么状况，原来一周前病人出现左眼剧烈疼痛，医院配了眼药水，但仍然不管用，3天前左眼视力完全丧失，医院就诊，也就是在排队的时候痛得晕过去了。他究竟用了哪些药？工友们说不清，他们从塑料袋里拿出大大小小好几瓶眼药水，请注意图最左面那瓶：阿托品滴眼液！

至此故事前因后果清楚了：患者1个月前右眼外伤，1周前出现交感眼炎，使用了阿托品扩瞳，导致眼压暴增，迷走神经受到刺激后出现心率下降，乃至晕厥！后来我们给患者挂了一瓶甘露醇，症状有所好转，然后又踏上了看病之路，祝他好运吧。

第一个故事如果说是乌龙，那第二个故事那真是我们神经科的事。

某天早上7点半我又去急诊接班，小茅说有个大麻烦，怎么措辞和小王一样？男性，23岁，近5天出现复视、眼球固定以及四肢麻木无力，近两天出现眼球疼痛，“患者眼球是固定的，双侧瞳孔散大，几乎到边，对光反射消失，颈项是强直的，”小茅说，“我担心颅内感染导致颅底黏连，建议颅底增强MRI还是扫一个，腰穿也要做”。这说的是对的，中枢神经系统感染，特别是结核常常会导致颅神经黏连。查体：患者精神萎靡不振，气若游丝，讲话有气无力的，双侧眼睑下垂，眼球基本固定，球结膜水肿，视力粗测能看到小四号字，瞳孔散大到边，但是，对光反射其实是存在的，强光多照一会儿瞳孔可以缩小，符合强直性瞳孔表现。（图2）

图2.左图为光照10秒钟后的瞳孔，右图为光照1分钟后的瞳孔，可见瞳孔还是有收缩的。

强直性瞳孔

强直性瞳孔又称为Addie瞳孔，表现为一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失。但强光持续照射半分钟以上可出现缓慢地瞳孔缩小；双眼会聚五分钟亦可显示瞳孔缓慢地收缩。病因尚不清楚。其病变部位可能在：1.睫状神经节以及睫状神经，或其附近的病变；2.上颈髓部病变；3.动眼神经核病变。此综合征为何伴有膝腱反射消失，至今机理不明。强直性瞳孔大多为特发性，多见于年轻女性，自发出现，女性占70%，男性占30%。普遍认为强直性瞳孔是睫状神经节的病毒感染引起，急性的病程造成副交感神经麻痹。

继续查体：双侧面瘫，颈抗3指，抬头肌力2级，四肢肌力2级，腱反射消失，双手有麻木感，双下肢脚趾有麻木感，克氏征阴性。

这个病人主要问题是眼球活动障碍和四肢麻木无力，加之腱反射消失，粗看应该这是一个MillerFisher叠加综合症。但是细看，瞳孔怎么说？不知道。颈亢怎么说？也不知道了。