2015年8月8日山东省神经科沙龙暨神经

Guillain-Barre综合征病谱和诊断标准

讲者简介

李海峰教授：医院（青岛）神经内科常务副主任；中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员，中国免疫学会神经免疫分会委员。

讲座摘要

一、GBS的诊断发展的演变：

1、年，根据脑脊液蛋白-细胞分离现象描述了GBS作为独立病种；

2、年，病理学发现GBS的炎性特征；

3、年，首次报道MillerFisher综合征；

4、年，定名Bickerstaff脑干脑炎；

5、年，定名全自主神经功能不全；

6、年，制订了沿用至今的GBS诊断标准；

7、-年，初步确定了空肠弯曲菌在GBS发病机制中的意义；

8、年，首次归纳了GBS少见变异型；

9、年，提出了GBS轴索型；

10、年，首次报道抗神经节苷脂抗体；

11、年，制订了GBS诊断标准增订版，加入了电生理诊断标准；

12、年，发现了空肠弯曲菌感染所致GBS的抗GM1抗体；

13、年，首次报道GQ1b是MFS的生物标志物；

14、年，发现了腱反射正常或亢进的GBS，挑战了核心诊断标准；

15、年，首次报道了GT1a是咽颈臂型GBS的生物标记物；

16、年，初步提出了GBS亚型和病谱概念；

17、年，GD1b致敏成功制作感觉性共济失调性神经病模型；

18、年以后，一系列对不对称类型GBS的报道；

19、年，制订了GBS的首个系统分类和诊断标准；

20、年，GM1致敏成功制作运动轴索型神经病动物模型；

21、年，阐述了神经节苷脂在PNS的定位有助于GBS的发病机制；

22、年，发现空肠弯曲菌的基因多态性决定GBS的临床受累部位；

23、年-年，报道了GBS样起病的CIDP；

24、年，制订了感觉性GBS的分类；

25、年，制订了GBS和MFS的诊断新分类。

二、年GBS诊断标准

（1）诊断必需的特征

A、超过一个肢体的进展性无力：严重程度从轻微下肢无力伴有或不伴有轻微共济失调，到四肢和躯干全瘫，球部和面肌麻痹，眼外肌麻痹；

B、腱反射消失：通常全面性腱反射丧失，如果其他特征符合远端腱反射丧失且肱二头肌及膝反射减低也足以诊断。

（2）强烈支持诊断的特征

A、临床特征（按照重要性排序）

①进展迅速但无力症状到发病后4周时停止

②相对对称性

③感觉症状或体征轻微

④脑神经受累

⑤进展停止后通常2-4周开始恢复

⑥自主神经功能障碍

⑦神经受累症状开始时无发热

变异型（无排序）

①神经受累症状开始时有发热

②严重感觉丧失伴有疼痛

③进展超过4周

④停止进展后无恢复或遗留严重的永久性功能障碍

⑤括约肌受累

⑥中枢神经系统受累

B、强烈支持诊断的脑脊液特征：

①第一周后或多次检验发现脑积液蛋白水平增高

②脑脊液单个核白细胞数10/mm3

变异型

①发病后1-10周脑脊液蛋白水平无增高（罕见）

②脑脊液单个核白细胞数在11-50/mm3

C、强烈支持诊断的电生理特征：

①传导速度通常小于正常的60%。但为斑片样受累，不累及所有神经

②远端潜伏期延长，可达正常3倍

③F波能够较好反映神经干的近段和神经根的传导速度减慢。

三、年Asbury的解读：

①前驱感染常见，但并非诊断必需

②逻辑顺序为先考虑临床特征和时序演变

如果特征典型且不伴变异型特征或排除诊断的特征，可以仅根据临床表现就放心地诊断GBS，即使在病程早期；

如果临床特征不常见，那必须重点依靠实验室检查，并随访待病程符合时再诊断GBS。

Asbury诊断标准小结

①该标准将急性或业畸形肢体无力和腱反射消失作为核心临床特征，单时相病程、相对对称性等7个临床特点支持GBS诊断，并提出了脑脊液蛋白-细胞分离和典型电生理表现高度支持诊断，还提出怀疑诊断的临床和实验室特点以排除GBS诊断的情况，为后来的GBS诊断标准打下了框架；

②该标准中也提到“变异型”，认为变异型表现是典型GBS中偶尔能够见到的临床特点，具有一个这样的特点不能排除GBS但要怀疑GBS的诊断，具有两个变异型表现则高度提示GBS可能性不大；

③主要是基于临床的诊断，但电生理标准非常严格，如果按照电生理标准许多病例被排除。

四、荷兰GBS共识专家组诊断标准小结：

①将MFS列为GBS的分类之一，并提出GBS的基本诊断标准以及在此基础上关于MFS和球部GBS变异型的诊断标准，也提出了轴索型和脱髓鞘型GBS的诊断标准；

②该标准对GBS的基本要求：亚急性软瘫、较强的双侧对称性、腱反射减弱或丧失和排除其他周围神经病，前4项不能完全达到时，脑脊液蛋白-细胞分离和电生理证据可支持诊断；

③对称性和除外其他急性周围神经病进入诊断核心，脑脊液和电生理仍然是支持诊断的特征。

五、Brighton合作组关于GBS和MFS的定义小结

①GBS和MFS首次分开定义；

②将双侧肢体软瘫、无力的肢体腱反射减低或丧失、单时相病程（发病后12小时到28天达到高峰期）以及排除其他引起无力的疾病，作为GBS定义的临床核心特征，在脑脊液蛋白-细胞分离和电生理改变符合GBS均具备的情况先，确诊GBS，具备其一为很可能，只有核心症状为可能；

③将双侧眼外肌麻痹-双侧腱反射减低或丧失-共济失调，不伴肢体无力、无意识障碍或锥体束征、单时相病程以及排除其他疾病作为MFS的核心特征，在脑脊液蛋白-细胞分离和神经传导检查正常或仅累及感觉神经均具备的情况下，确诊MFS，具备其一为很可能，只有核心特征为可能；

④仍视临床为基础的诊断，但是设立了诊断可靠性级别，但确诊标准非常严格；

⑤首次明确了单时相病程的核心诊断特征地位。

六、年新分类及诊断标准小结

①将GBS、MFS和BBE作为一个病谱，并按照临床受累部位对病谱中的病型进行了分类，以列表方式提出了诊断标准；

②诊断标准沿用了临床核心特征和支持特征的表述，并对核心特征做出了注解；

③GBS病谱所有疾病有两个核心特征，即肢体和脑神经支配肌肉的对称性无力以及单时相病程，在注解中要求排除其他周围神经病（实际作为核心）；

④首次提出腱反射减低/丧失不再作为必须的核心特征。MFS和BBE无需肢体无力，但需要具有眼外肌麻痹和共济失调，两者的区别是MFS有腱反射减低/丧失，而无嗜睡，而BBE有嗜睡而无腱反射减低/丧失。

七、对GBS诊断标准的探讨——年开始

①将病前感染和CSF蛋白-细胞分离作为所有GBS病谱疾病的支持特征；

②电生理证据是经典GBS及咽颈臂型、截瘫型和双侧面神经麻痹型等局限性类型的支持特征，对咽颈臂型还要求抗GT1a或GQ1b抗体作为支持证据，对MFS和BBE要求抗GQ1b抗体作为支持证据；

③首次将急性口咽麻痹、急性颈臂麻痹、急性眼外肌麻痹、急性共济失调性神经病、急性眼睑下垂、急性瞳孔散大和急性共济失调嗜睡综合征作为GBS、MFS和BBE的不完全类型，对于这些不完全类型，要求有与其所属上述大类的支持特征；

④腱反射正常或亢进者要求有随访的电生理证据支持；

八、针对年新分类和诊断标准的思考

（1）GBS的本质是什么？

①急性对称性周围神经病

②髓鞘和/或轴索的损害

③大纤维（运动和深感觉）和小纤维（浅感觉、自主神经）均可受累，GBS中确有客观的浅感觉丧失以及自主神经损害

④自身免疫性炎症反应

⑤感染、应激等因素诱发

（2）GBS的本质决定了哪些生物标志物可供诊断使用？

①电生理：脱髓鞘、轴索损伤、神经兴奋性丧失、运动神经、大纤维感觉神经；小纤维感觉神经（？）、自主神经（SSR、心率变异？）

②脑脊液蛋白-细胞分离：10%的患者一直阴性

③抗神经节苷脂抗体：相对特异性，先从疾病谱中寻找，再从常见的临床类型中验证其他（？），如S、NSE、Tau蛋白等。

九、诊断的总结并再次开始GBS认识之旅

①早在年Asbury在解读GBS诊断标准时提出“问题不是识别典型病例，而是要知道这种疾病核心表现的边界”；

②变异型的不断报道，给GBS病谱疾病既带来挑战，又创造了机遇；

③而对GBS/MFS病谱病理学、发病机制、临床相似性以及生物学标志物的不断认识，使我们能够基于急性自身免疫性周围神经病的边界不断外延的情况下得以可靠的诊断；

④对GBS病谱的不断认识及相应的诊断标准的演变在疾病分类学中的启示也值得借鉴。

十、GBS的诊疗流程：

（1）诊断GBS；

（2）根据EGRIS分级决定收入ICU或普通病房；

（3）IVIG或PE治疗的指征：严重的患者（无帮助时不能独立行走或Hughes评分≥3分），尤其是发病后2周内的患者；轻微的患者（Hughes评分1分或2分），要密切观察病程，看有无进一步恶化以决定是否开始IVIG或PE治疗；

（4）有无治疗相关的波动：如果最初的治疗后有改善或稳定下来，但再次加重，则再次给予IVIG0.4g/kg/d*5天或PE；

（5）考虑是否为A-CIDP：如果改善后再次恶化≥3次或恶化发生在生病后8周后，则按照CIDP治疗（再次IVIG或PE，或者开始激素治疗）；

（6）如果临床改善或稳定：则转入普通病房或康复治疗/出院。