多发性硬化诊断和治疗中国专家共识20

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(版)

中华医学会神经病学分会神经免疫学组

中国免疫学会神经免疫分会

多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确,可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关,MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变,也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点[1-3]。

MS好发于青壮年,女性更多见,男女患病比率为1∶1.5～1∶2[3]。CNS各个部位均可受累,临床表现多样。常见症状包括:视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障等

疾病表现为明显的复发和缓解过程,每次发作后均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症[4-7]。80%～85%MS患者最初为本类型。

约50%的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解,呈缓慢进行性加重过程[1,8]。

病程大于1年,疾病呈缓慢进行性加重,无缓解复发过程[9]。约10%的MS患者表现为本类型。

疾病最初呈缓慢进行性加重,病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程[10],约5%的MS患者表现为本类型。

根据MS的发病及预后情况,有以下2种少见临床类型作为补充,其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉:

1.良性型MS(benignMS):少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征,日常生活和工作无明显影响[11]。目前对良性型无法做出早期预测[12]。

2.恶性型MS(malignantMS):又名爆发型MS(fulminantMS)或Marburg变异型MS(marburgvariantMS),疾病呈爆发起病,短时间内迅速达到高峰,神经功能严重受损甚至死亡[11]。

1诊断原则

首先,应以客观病史和临床体征为基本依据;其次,应充分结合辅助检查特别是MRI特点,寻找病变的时间多发及空间多发证据;再次,还需排除其他可能疾病。此外,除满足以上3项条件外,应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。

1.成人MS:推荐使用年McDonaldMS诊断标准(表1)[13]。其适合于典型发作MS的诊断,以往年及年诊断标准同样适用。对于存在视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)及NMO谱系疾病(NMOspectrumdisorders,NMOSDs)可能的人群,如脊髓受累超过3个椎体节段以上、典型第三脑室周围器官受累症状、颅内缺乏典型MS病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者,包括复发性长节段性横贯性脊髓炎、复发性视神经炎等疾病,MS应与其进行鉴别。建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4

表1年McDonaldMS诊断标准

临床表现

诊断MS所需附加资料

≥2次发作a;有≥2个以上客观临床证据的病变或者存在1个客观临床证据的病变同时伴有既往发作b,合理的病史证据

无c

≥2次发作a;具有1个病变的客观临床证据

具有以下证明病变空间多发的证据:在CNS的4个MS典型区域(脑室周围、近皮质、幕下和脊髓)中至少有2个区域有≥1个T2病变;或者等待以后涉及CNS不同部位病变的临床发作a

1次发作a;具有≥2个病变的客观临床证据

具有以下证明病变时间多发的证据:在任何时间同时存在无症状的钆增强的与非增强的病变;或者在随后的MRI检查可见新的T2和(或)全钆增强病变(1或多个),不考虑参考基线MRI的时间性;或者等待第2次临床发作a

有1次发作a;存在1个病变的客观临床证据(临床孤立综合征)

具有证明病变空间(同前)及时间多发(同前)的证据

提示MS的隐匿的神经功能障碍进展(原发进展型MS)

疾病进展1年(回顾性或前瞻性确定)同时具有下列3项标准的2项d:

(1)脑病变的空间多发证据;根据MS特征性的病变区域(脑室周围、近皮质或幕下)内多1个T2病变;

(2)脊髓病变的空间多发证据:根据脊髓≥2个T2病变;(3)脑脊液阳性[等电聚焦电泳显示寡克隆区带和(或)IgG指数增高]

注:MS:完全符合标准的多发性硬化,其他疾病不能更好地解释临床表现;可能MS(possibleMS):不完全符合标准,临床表现怀疑MS;非MS(notMS):在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。

a发作(复发、恶化):指在排除发热或感染的前提下,由患者描述或客观观察到的当时或既往的至少持续24h的典型的CNS急性炎性脱髓鞘事件,发作要同时具有客观神经系统检查的医学记录,应该除外那些缺乏合理的、客观的神经系统检查和医学记录的事件。

一些符合MS临床症状以及发展演变特点的既往事件,能够为前期脱髓鞘事件提供合理的证据支持。然而,有关阵发性症状(既往或当时)的报告,应该由持续至少24h以上的多段发作事件组成。在做出MS确诊前,至少要有1次发作是由以下证据来证实的(客观神经系统检查证据;可早于患者视觉功能障碍描述的视觉诱发电位证据;或MRI检查发现CNS内存在能够解释既往神经系统症状的脱髓鞘责任病变的证据)。

b基于2次具有客观神经系统检查阳性的发作做出的临床诊断是最可靠的。在缺乏客观的神经系统检查阳性的情况下,既往1次发作中的合理历史证据、可以包括支持既往的炎性脱髓鞘事件以及相关临床症状及其演变特征等证据;然而,至少有1次发作是必须由客观发现证据支持。

c不需要额外的检查。但是,最好任何MS的诊断都能在影像的协助下基于这些标准而做出。如果影像或其他检测(例如脑脊液)已实施并呈阴性结果,做出MS诊断前需要极为谨慎,并必须考虑是否需要做出其他诊断。客观证据必须存在并支持MS诊断,同时找不到更合理的疾病解释临床表现。

d钆增强病变并不是必需的;脑干或脊髓病变引起的相关症候应该被排除在典型症状性病变之外(除外视神经脊髓炎可能)

2.儿童MS:95%的儿童MS为RRMS,80%儿童MS与成人MS特点相似,其MRI相关空间多发、时间多发标准同样适用;但15%～20%儿童MS,尤其是小于11岁的儿童MS,疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)过程,10%～15%的儿童MS可有长节段脊髓炎的表现,推荐对患儿进行动态MRI随访,当观察到新增病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊断MS[13]。

3.临床孤立综合征(CIS):

(1)CIS的定义:CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征。临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件(通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎),亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等;病变表现为时间上的孤立,并且临床症状持续24h以上[14]。

(2)CIS与MS的关系:一半以上的CIS患者最终发展为MS。具备如下特点的CIS容易演变为MS:①运动系统受累者;②发病时单侧视神经炎(特别是伴有疼痛者),局灶性脊髓炎(特别是伴有Lhermitte征),夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者;③局限性脑干、小脑炎,有眼球运动障碍、共济失调者;④MRI显示颅内多发病变者。此外,脑脊液寡克隆区带、IgG合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊断有一定参考意义。

CIS的临床表现与预后密切相关,预后良好者多表现为:只有感觉症状,临床症状完全缓解,5年后仍没有活动障碍,MRI正常。预后较差者往往表现为:多病变,运动系统受累,不完全缓解,有大病变者[15-20]。

对于早期的MS,尤其应注意与其他临床及影像上同样具有时间多发和空间多发特点的疾病进行鉴别(表2),尽可能完善实验室及其他相关辅助检查,如AQP4抗体、其他自身免疫相关抗体筛查,排除其他疾病可能,切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面做出MS诊断。