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全文临床推理男性34岁，头痛复视

时间:2017-6-18 17:17:20 来源:脑干脑炎

第一部分

34岁男性，右利手，昏睡可唤醒，头痛，复视，双侧面部麻木，右侧轻偏瘫，右上肢麻木。数周前有流感、肝炎疫苗接种史。既往病史值得注意的是慢性鼻窦炎，无神经系统疾病、自身免疫疾病家族史。

体检：患者无发热，血压正常。左眼外展神经麻痹、动眼神经部分麻痹。脑MRI显示：脑干双侧广泛受累的FLAIR高信号及左顶叶多发小灶性病变（图1），病变无强化，也无弥散异常。

腰穿：白细胞正常（3×/L），蛋白、葡萄糖正常，脑脊液寡克隆区带阴性。血清学检查：血沉正常（18mm/h），C反应蛋白正常。全身炎性反应标志物正常。

复视未经治疗10多天后自行消失，其它症状3周内逐渐好转。4个月后随访，患者只有轻微头痛和轻微胸部紧束感（可能提示感觉平面），体检除踵趾步态稍困难外未见其它异常。

需考虑的问题：

1.鉴别诊断有哪些？

2.你考虑什么治疗方案？

第二部分

患者表现为中脑、脑桥相关的急性多症状综合征。尽管急性发作的常为血管性疾病，但3周后几乎完全恢复不支持缺血。脑干胶质瘤或中枢神经系统淋巴瘤可出现类似的临床及影像学特点，但一般不会有如此急性的病程。原有肿瘤基础上出血常急性发病，但MRI或脑脊液检查可发现血管蛋白的降解产物。可逆性后部性脑病综合征可出现类似的症状和影像学表现，但患者无高血压及其它危险因素。静脉窦血栓也是一个重要的临床鉴别诊断，但影像表现不典型。

需要考虑的炎性病变包括多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、白塞病、干燥综合征、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。尽管多发性硬化常形成脑干病灶，但通常不会如此融合。白塞病可有孤立性神经系统症状，但没有口腔、生殖器溃疡病史支持。也没有干燥综合征病史。神经结节病可引起白质病变，但脑膜病变更常见。类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症（CLIPPERS）可出现类似症状，但MRI可显示脑桥的椒盐样点状强化，而不是本例的更为融合的病变。脑干脑炎可有类似的MRI表现，但常有发热及全身体征。

临床及影像学特点支持ADEM。尽管少见于成人，ADEM通常发生于免疫或感染后。成人ADEM尚无诊断标准，儿童的诊断共识已发布（见表），包括炎性或脱髓鞘病变伴发脑病的多症状表现，易激惹、昏睡或其它人格改变提示轻度脑病。尽管经常应用糖皮质激素，ADEM急性期治疗主要是支持治疗。由于患者急性发作恢复后通常不会复发，因此不适用疾病修饰疗法。

回到本例患者数月后完全恢复，初始发病后大约1年，他因亚急性头痛、意识模糊、失语、复视及步态不稳再次就医。查体：无发热、血压正常。患者昏睡，但能执行简单命令，表达性失语。神经系统检查：右侧展神经麻痹，右侧上运动神经元面瘫及双侧足底伸肌反应。

MRI显示：双侧颞叶广泛T2/FLAIR高信号，额顶枕叶及中脑受累较轻（图2）。注射钆对比剂后无明显强化。

腰穿显示：脑脊液细胞数增多（×/L，开始以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主），蛋白增高（0.78g/L），葡萄糖正常（3.0mmol/L）。脑脊液培养及PCR阴性。寡克隆区带阴性。脑脊液流式细胞提示非特异性多克隆淋巴细胞、单核细胞。再次复查系统性自身免疫性疾病包括血沉、抗核抗体、核抗原提取物筛查、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体筛查均为阴性。血清血管紧张素转化酶正常，胸部CT未见淋巴结肿大。

给予大剂量静脉注射甲强龙并进行血浆置换后，患者症状逐渐改善。随后5个月，患者口服强的松并逐渐减量，最终近乎完全康复，神经系统查体正常。复查脑MRI正常。

需考虑的问题：

1.现在的鉴别诊断是什么？

2.此时还需治疗吗？

第三部分

急性复发性多灶性脱髓鞘导致多症状性脑病提示多相性ADEM的可能性大，多相性ADEM定义为自限性一过性多时相脱髓鞘疾病，不会导致终生慢性脱髓鞘疾病，但这仅见于部分儿童ADEM患者，很多复发性患者最终发展为慢性脱髓鞘疾病。最近多相ADEM诊断标准作了修正，现在两次脑病之后的复发需考虑慢性脱髓鞘疾病如MS或NMOSD。

此时的主要诊断在多相ADEM与MS之中抉择，两次发病的爆发样特点、完全缓解、临床及影像学特点，都更多地支持多相ADEM而非MS。脑脊液细胞数增多及寡克隆区带（见于85-95%的MS患者）阴性同样支持ADEM。

回到本例：未给予疾病修饰治疗，仅通过临床及MRI检查随访患者，临床及放射学表现稳定，2年后出现了数个小灶性无症状脱髓鞘病变，提示MS可能。此后他又出现其它无症状病灶，直至第三次急性发作，表现为恶心、头晕、右面部麻木、右侧面瘫、构音障碍、右侧偏瘫、右侧肢体共济失调。MRI显示：右侧大脑脚、左侧脑桥大片脱髓鞘病变，伴左额叶小病灶（图3）。血清学抗水通道蛋白-4抗体阴性。

此时，临床诊断为MS。出现无症状脱髓鞘病灶是MS而非ADEM的特点。第三次脱髓鞘发作也不符合多相ADEM的修正标准。患者开始针对MS的疾病修饰治疗，1年未再发病，神经心理学检测结果正常。

讨论

我们提供了一例表现类似ADEM的伴脑病的复发性急性脱髓鞘的MS。虽然随后的临床病史更符合MS，但仍有许多提示可能为炎性病变的不常见的特点。

ADEM是一种急性、常为单相疾病，常见与感染或免疫接种后，表现为多灶性中枢神经系统脱髓鞘病灶、脑病及脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白增高，但通常无寡克隆区带。虽然现有病例的组织病理学资料有限，其病理学表现通常认为是由伴明显炎性细胞、巨噬细胞浸润的静脉周围套袖样脱髓鞘融合而成的边界模糊的斑块。

而MS一般表现为相继出现的症状性或无症状性脑室周围脱髓鞘病变，临床症状表现不典型，脑病更少见。脑脊液正常或轻度淋巴细胞增多；寡克隆区带常见。急性脱髓鞘病灶表现为不同程度的血管周围炎，含脂巨细胞及反应性星形细胞。MS斑块的边缘较ADEM更清晰。

这里不寻常之处在于多发大而融合的脱髓鞘病灶。发病时没有此前无症状脱髓鞘的证据，直至发病后数年才出现无症状病灶。数次发作后临床及影像学的恢复也很少见于MS，反而更多见于ADEM。另一方面，尽管爆发样发作少见于MS，患者的每一个症状都可单独出现在典型的MS患者中。这个病例说明MS与ADEM偶尔会有重要的临床重叠，加上组织病理学的交叉，提示这类疾病最好归结为同一谱系。

这一谱系疾病的治疗还没定论。尽管严重脱髓鞘病变复发常遗留功能障碍，目前尚无充分的临床试验证据支持任何特定的预防性治疗。免疫抑制剂常用于多种脱髓鞘疾病，但尚需进一步研究确定其对不同疾病的相对作用。由于ADEM常为单相临床病程、罕有复发，用于MS的疾病修饰治疗在ADEM的治疗上研究不足。从视神经脊髓炎治疗的数据来看，MS治疗可造成临床恶化，提示在这些不常见临床情况下需慎用此类药物。

全文终

编辑：李会琪