进修笔记儿童期细菌性脑膜炎1例

细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌侵入中枢神经系统引起脑实质、被膜或血管的炎性疾病，又称为化脓性脑膜炎。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变为特征。

儿童期化脑好发于夏秋季，起病急骤，感染中毒症状重，大部分患儿头痛、呕吐、颅内压增高和脑膜刺激征表现突出。少数重症患儿有抽搐、昏迷发生。儿童期致病菌以肺炎链球菌占绝对优势，其次为凝固酶阴性的葡萄球菌，并发症和后遗症较少。但是这一时期的突出特点是伴发身体解剖结构的缺陷所致的脑脊液漏或外科手术后患儿明显增多，致病菌可直接进入颅内，并可反复感染，注意有无脑脊液耳漏、鼻漏及皮肤漏道等，防止再发颅内感染。

现病史：患儿，女，12Y4M，因“发热、头痛伴呕吐半天”入院（）。患儿于半天前出现发热，体温最高达39.4℃，有畏寒寒战，予退热药口服后体温可降至正常，伴有头痛，为后枕部持续性疼痛，疼痛较剧，尚能忍耐，平卧疼痛稍有减轻，疼痛性质患儿不能描述。伴有呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物。无视物模糊、无行走障碍，无肢体乏力，无抽搐，无皮疹，腹痛腹泻。医院，检查血常规：白细胞计数15.8×10^9/L，N%92.7%，CRP＜1mg/l，头颅CT：未见明显异常，脑电图：中度异常，予”阿昔洛韦、头孢西丁“静滴治疗1次，未见明显好转，予本院住院治疗。

体格检查:T：39.4℃，P次/分，R：24次/分，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阴性，余无殊。

既往史：患儿10Y时因”化脓性脑膜炎“在外院PICU及神经内科住院住院治疗20余天，病愈出院。

个人史：出生史无殊，生长发育同同龄儿童，月经来潮，预防接种按卡按时。

患儿近期有危险三角区”挤痘“史

（）血常规：白细胞计数26.6×10^9/L，N%90.6%，CRP＜mg/l；

PCT：12.39ng/ml；

（PCT＞0.5ng/ml，提示细菌感染）

（）脑脊液常规：透明度：浑浊，潘氏球蛋白定性试验：++，白细胞数：，单个核细胞90%；脑脊液培养：阴性。

（脑脊液检查异常改变是诊断本病的金标准，在发病之初，CSF检查结果会处于临界状态，并无典型意义，在发病1-2天后进行CSF检查，则可见典型性改变。因此疑似化脑的患儿尤其是新生儿，进行CSF检查时，若检查结果处于临界状态，则应在1-2天后复查，以免发生漏诊。）

脑脊液生化：

（化脑脑脊液-糖含量：降低，常常＜1.1-2.2mmol/l，或低于当时血糖的50%）

（）血常规：白细胞计数13.4×10^9/L，N%85.0%，CRP45mg/l；

（）血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，N%47.7%，CRP7mg/l；

（）血常规：白细胞计数6.9×10^9/L，N%63.5%，CRP4mg/l；

PCT：0.ng/ml；

(血常规外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加，流血嗜血杆菌脑膜炎、重症或新生儿化脓性脑膜炎可见贫血、白细胞减少，或三系抑制）

（）脑脊液常规：透明度：清晰，潘氏球蛋白定性试验：阴性，白细胞数：2，单个核细胞/；

脑脊液生化：

脑电图：轻度异常（两枕区δ活动增多，右枕区偏盛）

五官科会诊未见明显异常

入院第5天起无发热

（-）体重：39.8kg

4:1solml+注射用美罗培南1.5gQ8H

4:1solml+注射用盐酸万古霉素mgQ8H

（经CSF检查初步确诊后，尽早、足量、足疗程使用抗生素，以杀菌药物为佳，保证药物在CSF中达到有效浓度，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法.疑似和确诊细菌性脑膜炎抗菌治疗推荐剂量：万古霉素60mg/(kg.d)，q6h;美罗培南mg/(kg.d)，q6h-q8h,最大剂量6g/d。疗程因病原菌不同而异。）

(-)

4:1solml+DXM6mgQ6H

（欧洲和美国儿科学会年指南推荐＞6周的患儿在抗生素使用之前的15-30分钟或同时给予地塞米松，0.4-0.6mg/(kg.d)，分3-4次静脉注射，连用4天）

(-）

20%甘露醇注射液ml泵注Q6H×2天、Q8H×3天、Q12H×2天

诊断：1.化脓性脑膜炎；2.败血症

患儿入院后病情逐渐好转，入院第5天起无发热，头痛缓解，治疗3周痊愈出院。

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