【专题】手足口病诊治之一（附：手足口病快

【专题】手足口病诊治之一（附：手足口病快

手足口病的诊治

手足口病是由于肠道病毒感染引发的儿童急性传染病，属于我国法定报导的丙类传染病。其典型临床特点为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹，部份患儿手足皮疹不明显，类似于疱疹性咽峡炎。该病全年都可产生，夏秋季节多发,尤其是月份。人群普遍易感，5岁以下儿童多见，重症病例多见于3岁以下婴幼儿，尤其是6月-1.5岁。

手足口病主要病原体为RNA病毒，其中尤以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型多见。近年来，偶有报导柯萨奇病毒A6和（或）A10引发手足口病的病例。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源，尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。本病主要在人与人之间经粪-口途径传播，初期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但对其他病毒和无症状感染不具有保护性。由于不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可出现反复感染。目前手足口病疫苗已进入临床试验，可能很快运用。

1．临床特点

（1）普通病例

1.发热症状

手足口病患儿通常出现发热症状，大部分急性病发，体温保持在38℃左右，发热症状通常延续2~3d，个别患儿发热持续时间较长，需注意并发症可能。手足口病出现初期，部份患儿可合并呼吸道症状。

2.口腔粘膜症状

患儿病发初期，口腔黏膜可出现疱疹，多见于上腭部，偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位，多有流涎。部份患儿初期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹，而后出现疱疹，圆形或椭圆形，约mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。

3.手、足、臀部皮肤表现

部份患儿病发以手、足或臀部皮疹为首发症状，皮疹类型多样，可表现为鲜红色玫瑰疹、疱疹、斑丘疹等。多发于手掌部、足底部、指（趾）间及臀部，偶有见于手背、足背等部位；多无痛无痒，很少结痂。偶见全身皮疹。

4.部份患儿在疾病恢复期，可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。

（2）并发症

重症病例多见于EV71型感染，常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现，病死率高。重症病例，由于EV71病毒为嗜神经病毒，因此感染后常致使脑干脑炎，致使交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺大量释放。机体出现一系类与儿茶酚胺增多有关的“瀑布”样变化，可累及中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、自主神经系统等。随着病情的进一步加重，儿茶酚胺耗竭，机体则出现心肺脑各脏器功能衰竭的表现，继之死亡。手足口病患儿疾病严重程度与皮疹多少无明显相关性。尽早辨认危重病例，及时对症医治及进行生命支持是下降死亡率的主要手段。

手足口病患儿临床病情发展过程，在内地一般分为5期，各指南或专家共鸣均有介绍，在此不再赘述，下图为其进程简单图示：

1.中枢神经系统表现：可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、缓慢性瘫痪等。严重者可出现神经源性肺水肿、肺出血，常致使心肺功能衰竭、死亡。

1）无菌性脑膜炎：起病可急可缓，伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状，一般有中度发热天，偶有热退再起。大多数病例起病天内出现脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高，一般在-左右，脑脊液生化检查蛋白质略增高，一般病程为天，大多不产生瘫痪，可有暂时性肌力减弱，仅少数留有肢体瘫痪、癫痫等后遗症。

2）脑炎：临床表现轻重不一，一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引发重型脑炎，产生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。脑脊液常规生化可基本正常或呈病毒性脑炎样改变，压力增高。重症死亡率高。

3）脑干脑炎：患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹乃至延髓麻痹等症状。部份病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭，经及时抢救，病死率仍高达10%-20%，存活者中部份可遗留不同程度的后遗症。

中枢神经系统受累的危险因素；3岁以下儿童、热峰39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、易惊、肌阵挛（肢体抖动）、高血糖等。

2.呼吸系统表现：可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。

神经源性肺水肿：多见于EV71型，推测其与该病毒侵入脑干后，损伤脑干尤其是延髓组织，激活交感神经致儿茶酚胺大量释放，进而致使体循环收缩，心脏后负荷阻力增加，大量血液向心前的肺循环散布，同时由于全身强烈的炎性反应致使肺血管渗透性增加，共同促使肺毛细血管血液外渗，构成神经源性肺水肿，并终究可致使心肺功能衰竭。

神经源性肺水肿危险因素：高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。

3.循环系统表现：可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等

心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2：FiO2比值、脑脊液白细胞数较高和Glasgow昏迷较低评分。

4.自主神经系统功能失调：可出现超高热（T40℃）、出冷汗、皮肤花纹、指端冷凉、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊骇或惊跳反射。

（3）．诊断与鉴别诊断

1.临床诊断

根据患儿典型临床症状及当地流行特点，本病不难诊断。但病例散发或症状不典型经常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离，但病毒检测需要2～4周才能出结果。近年来常采取PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA，该方法较细胞培养更敏感、更快速。但由于粪便中存在一些可抑制PCR反应的物资，因此PCR方法用于检测粪便肠道病毒敏感度欠佳。鉴别诊断时除根据流行病学资料、临床表现、实验室检查外，确诊时还须有病原学的检查根据。

2.鉴别诊断

1).水痘是由水痘-带状疱疹病毒引发,皮损先出现于躯干及四肢近端,呈向心性散布常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮。可有新出皮疹、疱疹、结痂等“老中少同堂”现象。

2）.多形红斑为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴随黏膜伤害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒。

3).口蹄病　是口蹄病毒引发的人畜共患疾病,由家畜沾染给人。目前已知有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融会成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。

4).疱疹性咽峡炎由柯萨奇A病毒引发，病变主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。部份手足口病患儿手足皮疹不典型，可有疱疹性咽峡炎样表现。

5).疱疹性口炎本病多由单纯疱疹病毒I型引发感染而至，表现为发热、拒食、流涎等。疱疹好发于唇红部、口周皮肤及口腔黏膜，呈散在或丛状的小水泡，周围有红晕。累及齿龈者可有齿龈红肿、出血表现。

6)重症病例还需与其他类型病毒性脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、各型休克等进行鉴别。此部分内容下期文章发表，敬请期待。

小儿手足口病快速评分表

指标

测定值与表现

分值

≤1岁

1岁

体温（℃）

呼吸（次/min）

心率（次/min）

收缩压（mmHg）

意识

肢体运动

肢端（指趾末端）循环情况

瞳孔

此次病发以来惊厥发作次数

血常规白细胞计数（×/L）

＜35或≥40

.9

.9

＜20或＞60或出现节律不齐

或

＜80或≥

-

80-

＜50或＞

或90-

改进GCS≤8

多睡、异常哭闹、易惊等，或改进GCS

苏醒

肌力级或

肌力4级或有肢体抖动

肌力正常，可自由活动

肢端冷凉或CRT5秒

肢端稍凉或CRT秒

肢端温，CRT正常

不等大或散大固定

直接对光反射迟钝

对光反射正常存在

≥3次

次

无惊厥

＜3或≥20

或.9

其他

＜35或≥40

.9

.9

＜15或＞50或出现节律不齐

或

＜60或≥

-

60-

＜65或＞或[年龄(岁)x2+]

或[年龄(岁)x2+90]

≥[年龄(岁)x2+80]

改进GCS≤8

多睡、异常哭闹、易惊等或改进GCS

苏醒

肌力级

肌力4级或有肢体抖动

肌力正常，可自由活动

肢端冷凉或CRT5秒

肢端稍凉或CRT秒

肢端温，CRT正常

不等大或散大固定

直接对光反射迟钝

对光反射正常存在

≥3次

次

无惊厥

＜4或≥15

或.9

其他

1

2

3

1

2

3

1

2

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3

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1

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3

1

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注：*1mmHg=a

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