精彩速递ldquo原rdquo

会议日程MDT讨论《病毒性脑炎鉴别诊断》滕军放教授（医院）一、病毒性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别诊断：1.病毒性脑炎：（1）脑脊液炎性改变，检查不到霉菌、结核等细菌感染的证据（2）存在疑似病毒感染导致的脑实质病变征兆（3）脑电图呈弥散性，脑CT未见占位性病变（4）血清抗体滴度增高2.自身免疫性脑炎：（1）在脑组织内检测不到包涵体、病毒抗体（2）伴有认知障碍、癫痫、精神行为等症状（3）脑脊液抗体检测结果呈阳性（4）出现肿瘤征兆二、病毒性脑炎与线粒体脑病（MELAS）鉴别诊断：1.病毒性脑炎大多有感冒、头痛、发热等前驱表现，MELAS急性起病前也可有发热，可能与体温升高后机体能量需求增加、无需代谢加强导致乳酸堆积有关，并且两者的发病年龄相似、临床表现无特异性，所以鉴别十分困难。2.与MELAS不同的是，病毒性脑炎一般无反复发作、无运动不耐受及相关家族史，可有脑膜刺激征（+），主要累及单侧或双侧颞叶、边缘系统、额叶眶部，脑脊液显示；蛋白含量、白细胞数增多，根据这些特点有助于鉴别。三、病毒性脑炎与急性播散性脑脊髓炎鉴别诊断1.病毒性脑炎：为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍明显，一般不会出现几岁损害的特征。2.急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，重症患者也可有意识障碍和精神症状，因病变主要在白质，癫痫发作少见。影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和系那个管抗体检查阴性。四、病毒性脑炎与低级别胶质瘤的鉴别诊断病毒性脑炎：Cho轻度增加低级别胶质瘤：细胞膜更新较快，因此患者的Cho较病毒性脑炎患者的Cho更高。《托住生命治疗疾病》安友仲教授（医院）急则治标扶正迅速寻因祛邪知己：病原同人各异反应别扶正勿死知彼：病原性质：载荷、毒力、部位、药敏——NGS：补救、筛查知器：急则广覆盖重击，缓则精准护己——器（药）之敏感、效力、局部浓度、维持时间、伤己特点病症兼治疗治病救人急则治标：气管支持，托住生命，赢得时机缓则治本：时间即生命，跟微生物老师明确怀疑病原菌，应用NGS急筛掌握更多的治疗手段（药物），但要明白其有限因病人（病原）之势，利病人之恢复而助导之《感染科医生视角看CNS感染诊治》陈佰义教授（中国医院）CNS感染经验性抗感染治疗遵从基本原则——培养经验性抗感染治疗的临床微生物思维评估责任病原体是如何进行经验性感染治疗的基础——对病毒性脑膜炎/脑膜脑炎诊断的把握度使合理使用抗菌药物成为可能——对脑脓肿的经验性抗感染治疗主要针对链球菌和厌氧菌/根据特殊危险因素考虑增加覆盖菌种学习感染病发病机制有助于决策是否启动经验性抗感染治疗——有助识别特殊病原体感染，延缓不必要的经验治疗，特别是前期有效覆盖主要责任病原体而无效时识别特殊病原体的临床能力与争取目标治疗——提高经验治疗“目标性”，始于经验，终于目标《PRV，一种新的人兽共患病毒》倪语星教授（上海交通大医院）PRV：猪疱疹病毒Ⅰ型、伪狂犬病毒自然宿主：猪。感染猪后引起以发热、脑脊髓炎为特征的急性传染病，称为伪狂犬病。感染源：病畜或病毒污染物，隐匿感染猪及康复猪可长期携带病毒。传播途径：空气传播和接触传播易感人群：家猪饲养、实验研究、异种器官移植临床表现：发热、感冒样症状；头痛、癫痫、意识改变等中枢神经系统症状；急性双眼视力下降实验诊断：NGS；PCR；血清学已证明PRV能跨种传播，是一种新的人畜共患病！QAQ1：对于肠道病毒引起的脑膜炎，二代测序阳性率不高，各位专家有什么更好的建议？答：对于感染性疾病，针对性的传统病原学检测方法是“钓鱼”，是一对一的检测方法，对医生来讲难度较大，因为需要医生提前预设病原菌，因此我们期待一个检测手段帮我们把所有怀疑的病原菌全部检测。二代测序是“撒网”，无需预设，但也分DNA和RNA检测，所以跟实验室的沟通很关键，同时也需要结合临床相关证据。始于经验，终于目标的前提是及时送检，最好是用药前送检，如果在用药后送检，可能会掩盖掉很多病原学证据。Q2：哪些操作会引起颅内感染？答：神经外科手术、大量外放引流：VA分流、VP分流，医院获得性脑膜炎的危险因素，主要是外科手术相关操作。还有外伤性因素，比如颅底骨折，持续脑脊液漏没有修复，使得上呼吸道病原体有可能逆行感染。还有VP分流时从腹腔逆行上去，导致中枢神经系统感染，主要跟外科操作相关性较大。Q3：颅内是无菌环境，哪些症状提示有颅内感染的可能性？答：中枢系统的感染是较为棘手的问题，病原诊断困难。颅内感染临床症状：发烧病史、脑膜刺激征、共同特征性改变：头痛、颅高压症状、定位体征等，感染病人癫痫发作、智能下降、意识改变，这些临床症状都可能提示中枢神经系统感染。从影像学上经验性判断，不同病原菌感染，颅内感染影像学特点不同：——病毒性感染往往是以额叶和颞叶为主，这个比较多见。——结核性感染往往是脑膜和颅底。——寄生虫感染有特征性改变。临床最终还是要依据脑脊液改变，在中枢神经系统鉴别和病因诊断中，脑脊液有举足轻重的作用，往往从脑脊液检查判断细菌、真菌还是病毒性感染。一般来讲病毒性感染的脑脊液特点是最多变的。有一些病毒性脑炎没有脑脊液改变，从颅压到蛋白到细胞数以及细胞分类都是正常的。有的会出现单项或多项指标增高，比如单纯细胞数高、单纯颅压高、或单纯蛋白高或这些指标都高。但病毒性脑炎细胞数往往不是太高（左右，很少超过），蛋白也不会很高（不超过），再结合病毒抗体阳性检查，可以判断病毒性感染。结核脑炎细胞和蛋白在-之间。细菌和真菌感染细胞和蛋白在0以上。综合以上可以初步判断是什么类型的脑炎。Q4：在发病初期，NGS脑脊液并没有检出奴卡菌，没有检出的原因有哪些？答：该病人主要表现为脑实质性病变，有可能在脑脊液中没有达到检测限。奴卡菌存在脑实质，可能需要生长到一定程度才能在脑脊液中检出。所有检测项目都不是百发百中，阴性检测结果也不该忽略。病原释放、检测手段的假阴性、窗口期、特殊病原体等原因均会导致检测阴性。检测阴性不等于没有感染。如果临床怀疑特殊感染，一定要积极和实验室沟通。比如诺卡菌需要做弱抗酸染色检测。Q5：奴卡菌是胞外菌还是胞内菌？对于胞内菌的处理方法是什么？答：奴卡菌是胞外菌。胞内菌的处理各家公司技术不同，通常会使用破壁技术。（补充：金匙医学采用生物酶和物理方法双重破壁，提高胞内菌及真菌的检出。）Q6：PRV的传播途径？答：目前尚不清楚具体的传播途径，但主要是跟猪有密切接触史的，比如饲养猪、贩卖猪、或者运输感染。传播途径的明确对于预防是很重要的。视频回放，请