眩晕疾病的诊疗流程

一、定义：

眩晕：眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。

二、分类：

1、急性前庭综合征：一组以急性起病，持续性眩晕投缘或不稳为主要症状，持续数天至数周，有进行性前庭功能障碍的临床综合征。具有单时相持续一定时间的特点

2、发作性前庭综合征：一组以一过性或短暂头晕或不稳为主要症状，持续数秒或数小时偶尔数天，通常有一时性或短暂存在的前庭系统功能障碍的临床综合征。通常有发作性疾患引起的多次反复发作（诱发性或自发性）的特点。

3、慢性前庭综合征：一组以慢性眩晕头晕或不稳为主要症状，持续数月至数年，通常有持续性前庭功能障碍（视震荡、眼震、步态不稳）的临床综合征，通常具有进行性发展和恶化的病程特点。

三、诊疗流程：

1、采集病史：现病史中需详细描述患者眩晕的性质、发作时间、次数、频率、伴随症状

在书写普通的耳鼻喉专科病例模版的基础上填写眩晕问卷（见附件一）

2、一般体格检查：

生命体征监测

血压：测量血压。血压过高、过低均可伴发眩晕症状；双侧血压检查，锁骨下动脉盗血综合征可引起眩晕；直立性低血压是老年人头昏及晕厥的重要原因之一。

呼吸：呼吸过快或过慢及异常呼吸节律可出现头晕，特别是异常呼吸节律可见于中枢神经系统疾病。

脉搏：如果出现异常脉搏要警惕心血管疾病急性发作，可危及生命。如脉搏减弱，脉搏短拙，交替脉等，应及时做进一步检查。

体温：发热同时伴突发眩晕患者，要注意中枢性发热疾病，如脑出血、脑炎等。

观察并评估患者的意识状态

眩晕患者的意识状态评估是十分重要的，是周围性和中枢性眩晕鉴别的关键。意识状态异常包括：嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄及昏迷等。如果眩晕患者发生有意识障碍，应重点考虑中枢损伤，包括颅内感染/非感染性疾病，如脑炎、脑缺血、脑出血、脑肿瘤等。

3、专科体格检查：

在普通的耳鼻喉专科病例模版的基础上增加一栏：眩晕专科检查

内容包括：

1)眼部检查（瞳孔和眼动检查）

a)瞳孔：包括瞳孔的形态、对称性、对光反射等。对于双侧瞳孔大小不等，和（或）瞳孔对光反射迟钝或消失的患者，应首先考虑颅内病变，如脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。

b)眼球运动：检查者将目标物（棉签或指尖）置于受试者眼前30～40cm处。嘱患者固定头位，眼球随目标方向移动。一般按左→左上→左下，右→右上→右下的顺序，依次检查六条眼外肌的运动功能。运动异常提示支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变等引起。

c)自发性眼震：嘱患者固定头位，眼球随目标方向移动。一般从正中开始，分别向左、右、上、下的顺序进行检查。要注意观察眼震的方向、幅度等，前庭性眼震有明确的方向，如果出现眼震性质的变化多属于中枢性眼震。检查时要注意避免光线直射患者的眼睛。中枢性眼震和周围性眼震的区别见表1。

2)脑膜刺激征

a)颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者颈部，另一只手置于患者胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，可认为有脑膜刺激征。阳性体征提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。

b)Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

c)Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。

3)病理反射

a)Babinski征：患者仰卧，下肢伸直，用竹签沿患者外侧缘，由后向前至小趾近足跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。阳性体征提示锥体束病损，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用。

b)Oppenheim征：检查者弯曲示指及中指，沿患者胫骨前缘用力向上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

c)Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。

d)Hoffmann征：检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过神位。以拇指迅速刮弹患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。

4)肌力与肌张力评估

a)肌力：嘱患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力。单瘫（单一肢体瘫痪）多见于脊髓灰质炎；偏瘫为一次肢体（上、下肢）瘫痪，多见于颅内病变或脑卒中；交叉性偏瘫（一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害）多见于脑干病变；截瘫为双下肢瘫痪，多见于脊髓外伤、炎症等。

b)肌张力：嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。锥体束、锥体外系损伤均有肌张力增高；下运动神经元病变、小脑病变和肌源性病变等可出现肌张力降低。当肌张力异常时，均应进一步检查以明确是否有中枢病变。

5)变位试验：Dix-Hallpike及Rolltest检查

a)当生命体征检查正常、重要的实验室检查阴性时，可依据主诉进行耳石功能检查，便于指导和安排后续的治疗和转诊方向。

b)Dix-Hallpike检查：用于诊断垂直半规管耳石症的检查法。首先让患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45°，保持头位不变同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°，注意观察眼震和眩晕情况。检查时体位保持30s。垂直半规管耳石症患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会出现眩晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位相反。依同法检查对侧。

c)Rolltest检查：用于诊断水平半规管耳石症的检查法。患者取平卧位，头部及身体向左侧做90°滚转，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90°滚转，再回到平卧位。双侧变位检查中均可诱发出向地性或背地性水平眼震。

6)平衡功能检查

对神志清醒、能站立并可以配合检查的患者，推荐进行床旁的平衡功能检查。包括常用的检查：Romberg（昂白征）、Mann（曼氏征）试验和单足站立试验等；以及必要时进行的检查：过指试验和步态评估（最简单的方法是直线步行试验、原地踏步试验等）。

7)HINTS检查

HINTS检查由三部分组成：头脉冲试验（HIT，又称为甩头试验）；眼震；眼偏斜试验。国外有文献报道HINTS检查在区分急性前庭综合征（AVS）和中枢性与周围性病变的灵敏度可达%，特异度达90%以上。但在临床工作中的应用有待进一步完善和改进。

4、完成病史采集及体格检查的患者使用急诊眩晕患者评估及处理流程图进行评估（图一）

EVS为发作性前庭综合征；AVS为急性前庭综合征；PC-BPPV为后半规管良性阵发性位置性眩晕；HC-BPPV为水平半规管良性阵发性位置性眩晕；BPPV为良性阵发性位置性眩晕；HIT为头脉冲试验。

图1急诊眩晕患者评估及处理流程图

5、提示或不排除中枢病变的患者及急诊进行颅脑CT，有条件着尽量进行颅脑MRI／MRA（可选）＋DWI检查，请神经内科急会诊或会诊。

（临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血(少数以眩晕起病)、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加权成像(MRI+DWI)以及磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)或数字减影技术血管造影(DSA),如果没有条件可以暂时行经颅三维多普勒替代。其他检查包括血脂血糖,电解质，毒物筛查,以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查,排查炎性或脱髓鞘性疾病等。）

6、按初步诊断进行个体化治疗：

外周性眩晕综合征予以对症治疗,营养神经及该深微循环，根据实际病因必要时糖皮质激素治疗。

中枢性眩晕请神经内科协助书写会诊意见，必要时专科进一步治疗。处理原则为针对病因治疗。炎症和脱髓鞘疾病应考虑给予糖皮质激素,免疫球蛋白,抗生素等治疗;肿瘤需要请神经外科协助诊治;脑出血应管控血压,降颅内压,存在三、四脑室梗阻者应脑室外引流,小脑出血可以考虑外科清除血肿。后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因,改善脑血循环的药物如天麻素(天眩清)、银杏叶制剂、倍他司汀等药物有助于改善患者症状。接诊医生一旦怀疑患者为后循环缺血,应该高度重视,并交由神经内科医生处理。应该重视此类患者的气道管理,维持气道通畅,防止误吸。其他治疗方案一般包括静脉溶栓、血管内取栓、支架植入手术、抗栓、他汀类用药、扩容等,大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗。