最近在儿科急诊值班，发现手足口病相比上个月已有所增多。打开新闻一看，全国各地疾控中心也陆续发布了相关疾病提醒。所以，这次我们总结下该病相关知识，大家提前先学习起来，防患于未然！手足口病是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南（版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。手足口病由人肠道病毒感染引起，最常见于柯萨奇病毒A16和肠道病毒A71。其中：肠道病毒A71常可引起重症病例；柯萨奇病毒A16则为手足口病爆发的常见原因。1手足口的症状临床上多以手足皮疹来诊，早期可有发热、呕吐、不愿进食、流口水等症状。皮疹可为斑疹、斑丘疹或囊泡状、大疱样皮疹，形态多样。而口腔黏膜疹以斑疹出现，逐渐进展为浅黄色基底伴红色外圈状的溃疡疹，与口腔溃疡相似，但其疹直径较小，常出现在腭弓前方、舌部及颊黏膜处。当然，也可以出现在唇龈沟、软腭、口唇，甚至出现在悬雍垂及扁桃体上。手足口病的分期：分期临床表现1期、出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。2期、神经系统受累期少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。3期、心肺功能衰竭前期多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。4期、心肺功能衰竭期可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。5期、恢复期体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。虽然有1-5期的临床分期，但疾病并不会按照教科书上写着来，否则，它也活不过几年。所以，只要有重症预警信号，我们就该警惕！及时收住院治疗，干预并阻止病情进一步加重。2手足口的危险信号有哪些？重症病例的预警信号：5岁以内患儿（尤其＜3岁）；发热超过3天；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等中枢神经系统受累症状；呼吸心率增快；末梢循环充盈时间延长；WBC计数增高或明显减低；高血糖；高血压或低血压。当患儿出现以下情况需要收住重症监护室：第一、情绪及性格明显改变，极度烦躁及惊恐，出现频繁抽搐、进行性意识障碍、脑疝等中枢神经系统表现。第二、呼吸困难、节律改变，皮肤发绀青紫，咳血性泡沫痰，肺部闻及啰音，胸片示渗出性改变等呼吸系统表现。第三、心率明显增快，高血压或休克，末梢循环不良，充盈时间明显延长等循环系统表现。3辅助检查可以，但不是绝对的。1、血常规及C反应蛋白（CRP）重症病例相对轻症病例而言，白细胞升高，且差别有统计学意义（排除合并其他感染），标准不一：如＞12×/L，＞15×/L，＞17.5×/L。2、血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3、脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4、血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5、病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。6、影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。7、颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。8、心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。9、脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。10、超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。4确诊后的治疗方法根据临床表现，绝大多数病例可以确诊，轻症病例只需对症支持治疗，并要避免滥用抗生素；重症病例，可考虑使用糖皮质激素或丙种球蛋白治疗。需要注意的是，临床上遇到患儿出现甲脱落就诊时，记得询问近期有无手足口病史。临床上，我们偶尔可以接诊到个别患儿因脱甲来诊，询问到半月-1月前曾有手足口病病史，需考虑甲脱落与手足口病的密切联系。
当然也不绝对，常需要与大疱性疾病、药物反应（如青霉素、先锋霉素、复方新诺明、卡马西平等）、急慢性甲沟炎、严重的精神压力、外伤、真菌感染（如念珠菌）、川崎病等疾病鉴别。
甲脱落常发生于手足口病后2-6周，表现为无自觉性指、趾甲受累，常累及多个指（趾）甲。它可发生于任何年龄段，包括成人；受累指（趾）甲从甲近端出现Beau线，并向远端甲发展；损害进而发展为双层，下层甲新鲜，甲下绯红。随着甲的生长，受累甲逐渐脱离甲床，翘起，直至脱落（如下图D）。图片来源“北京市疾病预防控制中心”
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