危重型手足口病并心肺功能衰竭前期目标性救治措施
目的探讨目标性救治措施在危重型手足口病(HFMD)并心肺功能衰竭前期患儿抢救中的价值。
方法：对危重型HFMD并心肺功能衰竭前期患儿采取目标性救治措施。(1)一般治疗和抢救:监测体温、血气、心率、血压、血糖、血氧饱和度等;常规应用利巴韦林、丙种球蛋白、糖皮质激素、20%甘露醇等。(2)即刻救治:①将头和肩抬高至30～45°;②保持呼吸道通畅，保证通气和换气功能，经皮氧饱和度保持在92%以上;③血压:平均动脉压保持在65mmHg以上;④血糖:控制在4.4～11.0mmol/L;⑤体温:＜38.5℃(肛温);⑥液体控制:保证血压维持在目标范围内，每天液体总量60～80mL/kg，匀速泵入;⑦内环境:维持内环境稳定。结果存活46例;10例患儿进展至心肺功能衰竭期，转化率18.8%;死亡7例，病死率13.2%，其中3例家属放弃治疗后死亡;心肺功能衰竭前期抢救成功率为86.8%。存活组与死亡组在体温、血糖、心率、血压、pH值及乳酸等指标之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论:目标性救治措施为危重型HFMD并心肺功能衰竭前期的救治提供了系统有效的诊治方案，可显著提高危重型HFMD抢救成功率;米力农早期应用，明显降低重症手足口病患儿的病死率。
主要内容：
儿童手足口病（Hand,footandmouthdisease(HFMD)）一到四月份开始呈上升趋势,从低发季节逐渐过渡到高发季节,并发生局部聚集性疫情的可能性较高。它是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快,导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。可成爆发性流行。其中重症病例主要由EV71感染引起，病情凶险，病死率高。其致死原因主要是脑炎尤其是脑干脑炎后引起的神经源性肺水肿、肺出血及心肺功能衰竭，病死率高。近年来由于及时使用机械通气治疗，目前神经源性肺水肿病死率明显下降，而心肺功能衰竭已成为重症手足口病的主要死亡原因。临床研究发现，及早发现并识别心肺功能衰竭前期，并给予适当干预措施，阻止其进入心肺功能衰竭期至关重要，可降低病死率及致残率。心肺功能衰竭前期多表现为自主神经功能紊乱，症状为心率、呼吸增快、出冷汗、肤发花、四肢发凉、血压升高、血糖升高，部分患儿外周血白细胞升高，心脏射血分数可异。部分手足口病患儿出现自主神经功能紊乱，推测原因可能为病毒感染导致丘脑、下脑损伤或与皮质、皮质下及脑干的联系障碍有关。本研究31例行头颅MＲI亦提示脑及丘脑损伤，与上述观点基本一致，部分脊髓MＲI提示脊髓上段损伤。
本次临床观察中，对53例伴有血压升高的心肺功能衰竭前期的手足口病患儿，给予米力农用后，46例存活。
治疗措施
除手足口病一般治疗外，早期给予循环支持特别是血管活性药、械通气及丙种球蛋白治疗，尤其米力农的早期应用，可明显降低病死率。米力农是磷二酯酶抑制剂，其主要功能是增强心肌收缩力，增加心排血量，同时扩张外周小动脉，减轻脏的前后负荷，防治心肺功能的衰竭。有研究表明米力农在治疗重症EV71感染时有低交感性心动过速，降低白细胞数和病死率的效果。
附：血压目标:MAP（平均动脉压）保持在65mmHg以上。方法:高血压者液体控制在60～80mL/(kg·d)，4h匀速泵入。尽早应用米力农，负荷量50～75μg/kg，30min内静脉泵入，维持量0.25～0.75μg/(kg·min)持续泵入，一般不超过72h，并持续动态监测有创动脉血压及中静脉压，随时根据血压变化调整米力农剂量。应用米力农后血压仍明显升高者，可加用酚妥拉明或硝普钠。
本研究通过对53例危重型手足口病患儿并心肺功能衰竭前期的救治，发现抢救阶段MAP（平均动脉压）控制在65mmHg以上的患者均存活。MAP在85mmHg(收缩压mmHg)左右时即应用力农，同时给予限制液体入量及强有力的降颅压等治疗可明显改善预后，提高存活率。
危重型手足口病并心肺功能衰竭前期目标性救治措施*顾雪、郭军等，医院ICU;医院PICU
米力农早期应用，明显降低重症手足口病患儿病死率
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