这例脑梗,90的医生没见过

延髓梗死临床表现形式多样，根据延髓受损的部位不同，可以分为内侧梗死和外侧梗死，最近笔者遇到一例罕见双侧延髓内侧梗死，下面让我们看看这例不寻常的后循环缺血性卒中。

突发四肢无力

70岁的X大爷，4天前的夜里突发四肢无力，伴有头晕。1天前加重伴言语不清、吞咽困难、饮水呛咳。X大爷有「高血压」「冠心病」病史5年。无烟酒嗜好。

入院查体：BP/mmHg，神清，构音障碍，高级皮层功能正常，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，悬雍垂居中，咽反射减弱，伸舌困难。

左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，痛觉对称存在，双侧震动觉（+）、位置觉（+）、运动觉（+），双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减退，双侧Babinski征（-）。脑膜刺激征（-）。

辅助检查血常规、生化、心肌酶谱、心电图等常规检查均无明显异常。

肌力下降可能的原因

仔细观察患者体征，肌力双侧并不对称，左侧2级，右侧3级，考虑中枢病变，定位脑干可能性大，因此决定先完善头颅影像学检查，再腰穿，最后肌电图。

头颅MRI-DWI提示延髓弥散受限病灶，因此诊断双侧延髓内侧梗死明确。完善头颈部CTA检查，提示基底动脉局限性重度狭窄，双侧椎动脉迂曲。

双侧延髓内侧梗死的影像学表现

双侧延髓内侧梗死的典型头颅MRI弥散加权序列表现为延髓内侧酷似「心」型或「Y」或「V」字型病灶。

图片来源参考文献[1、2]

鉴别诊断

影像学上病灶较小时不易被发现，临床上易忽视，当患者出现四肢瘫痪、呼吸衰竭而后循环其它症状不明显时，易误诊为吉兰-巴雷综合征或脑干脑炎或高颈段脊髓病变。

GBS同样可出现四肢无力，伴有肢体麻木、球麻痹、呼吸肌麻痹，与双侧延髓内侧梗死症状类似，而早期肌电图神经传导速度包括F波可以正常，50%的患者在起病一周内脑脊液蛋白正常，12%的患者两周后仍不出现蛋白细胞分离现象。

延髓内侧梗死虽然属于上运动神经元瘫痪，但早期存在脑休克，可表现为「软瘫」，肌张力不高，腱反射减退，病理征阴性，此外10%的GBS可表现为腱反射正常或亢进，因此两者鉴别比较困难。

但GBS患者面神经受累常见，起病形式及症状达峰时间较脑梗死缓，可有助于鉴别。

关于延髓内侧梗死

根据血供延髓被划分为四个区域：前内侧区、前外侧区、外侧区、背（后）侧区。

图片来源参考文献[3]

延髓病变主要有三个综合征，即Wallenberg、Dejerine、Jackson综合征。

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