一个典型的病例,你猜对了么一

今天，我们来看一个典型的病例，如下：

患者女性，40岁时已经经历了多次中风;过去的六个月因中风3次入院。在46岁的时候,她的性格发生了改变。她开始出现记忆问题,认知功能逐渐下降，然而该患者并没有中风的危险因素,如高血压、糖尿病、吸烟、冠心病。

颈动脉超声、心电图、超声心动图和血常规检查结果都是正常的。头颅MRI如下图1；

家族史：患者的弟弟,父亲,一个叔叔和一个阿姨均有相似的病史，除了弟弟外均已去世。家族谱系图所下图2。

患者无头痛史；

根据临床表现和家族史，我们对患者及儿子行Notch3基因基因检测。DNA测序发现异常片段缺失突变的外显子4Notch3基因。患者基本缺失了个位点(ENST,c.--▽),如图3；她的儿子基因是正常的。

图1

图2

图3

你考虑是什么病呢？相信你的心里已经有了答案！

答案是——KADASIL，相信经验丰富的你一定答对了！

让我们来认识一下这个疾病吧：

CADASIL（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy)即是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病，位于19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，此病主要的临床症状是反复缺血性卒中、偏头痛、精神症状和进行性认知障碍。偏头痛是最常见的首发症状，常伴有中风先兆。

遗传特点及发病率:

CADASIL是一个常染色体显性遗传性全身性动脉病，致病基因NOTCH3定位于19q12，含33个外显子。NOTCH3基因编码含有个氨基酸的跨膜受体蛋白，其细胞外区包含34个表皮样生长因子重复序列（EGF-like），每个EGF-like包含6个高度保守的半胱氨酸残基，并形成3个二硫键。正常组织中，NOTCH3基因的表达严格限于血管平滑肌细胞。NOTCH3基因致病性突变导致EGF序列半胱氨酸残基数量的奇数化，破坏了规范的二硫键的配对，导致血管平滑肌细胞功能异常而致病。国内研究发现，NOTCH3基因外显子3和4可能为中国CADASIL家系的热点突变区。

影像特点：

在CT和MRI上，CADASIL特征性的影像学表现位于双侧颞叶前部白质和外囊。CT上白质弥漫低密度，MR上T1低信号，T2高信号。无占位效应和强化，ADC高信号。病变始发于20岁左右，起初位于皮层下白质，进一步扩展到深部灰质和脑干。腔隙性脑梗死比较常见，常见于30岁左右，见于皮层下白质、内囊、深部灰质和脑干；其数量随年龄增加。微出血也常见，表现为T2*图像上Blooming区信号丢失。当此类病变主要位于外囊和颞叶前部白质时，高度提示CADASIL；但是所有这些征象并无特异性，也见于更常见的散发性微血管病。但是，年轻人有此类表现高度提示此病。

鉴别诊断：

病程长、不同发病症状使得此病常常误诊为多发性硬化、痴呆或中枢神经血管炎。皮肤活检发现颗粒状嗜锇物质可以确诊此病。

1.脑白质疏松症：颞叶前部受累不常见/外囊极少受累/年老病人

2.慢性多发性硬化：无微出血灶/典型的影像学表现

3.巨脑性白质脑病伴有皮质下囊肿：颞叶前部扩张伴有囊肿/无腔梗和微出血灶/婴幼儿多见

4.艾滋病脑病：常见慢性脑萎缩/无腔梗

5.边缘性脑炎：颞叶前部灰质受累/可见强化并弥散减低

诊断与治疗:

根据中年发病、显性遗传特点、反复发作的脑梗死和皮层下痴呆，应当首先考虑本病的可能。核磁共振检查是最敏感的早期诊断方法之一，可以发现没有临床症状的患者。确诊此病依靠病理和基因检查。肌肉神经和皮肤活检的电镜检查可以早期确诊本病，其中直接小动脉活检的诊断价值更大。本病预后较差，病情呈进行性发展，尚无根本的治疗方法。

参考文献：

JournalofClinicalNeuroscienceVolume20,Issue2,February,Pages–

BrainImagingwithMRIandCT

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