张夏琳老师波切迹房间隔缺损心电图诊断

张夏琳老师心电系列之五

Ｒ波切迹:房间隔缺损心电图诊断标准

张夏琳

北京康复中心

早在20世纪50年代，Toscano等首先报道继发孔型房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD;房缺)患者心电图下壁肢体导联有特征性的Ｒ波切迹，但未引起人们足够的重视。年，Heller等首次描述CrochetageＲ波切迹可作为房间隔缺损的一个独立的心电图诊断标准。近年来的研究表明，少数房缺病例可经心电图表现做出诊断，受到临床医生的重视。

1发生机制

CrochetageＲ波切迹是指心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现特征性Ｒ波切迹，是ASD一个独立、常见、有较大诊断价值的心电图表现(图1)。

以往认为，ASD患者的心电图常表现为不完全性右束支阻滞(IＲBBB)。IＲBB也见于部分正常人，是由于左心室后基底部和肺动脉圆锥支最后除极所，发生率高达10．9%。因此，仅凭心电图IＲBBB图形不能诊断ASD。而ASD患者出现右束支阻滞是右心室舒张期负荷增重、室上嵴肥厚引起心室除极延迟所。

不同研究报道CrochetageＲ波切迹的发生率不同，分别为73．1%(Heller等)、61.2%(Lee等)、78．9%(Cohen等)。Heller等认为，分流量及房间隔缺损部位是下壁导联CrochetageＲ波切迹存在的决定因素，解剖缺损越大，下壁导联CrochetageＲ波切迹出现的导联越多，而与缺损面积及肺动脉平均压无关。也有报道推测CrochetageＲ波切迹与肺动脉高压、局部电传导障碍等因素有关。目前其确切的机制尚不清楚。

2心电图判断标准

2．1Ｒ波切迹

2．1．1Ｒ波切迹出现导联:可出现在下壁3个导联中的1个(73%)，2个(58%)或3个(27．8%)导联，出现的导联越多特异性越高，下壁3个导联均有Ｒ波切迹时，诊断特异度高达92%～%。

2．1．2Ｒ波切迹出现的部位:通常出现在QＲS波起始80ms内，Ｒ波升支、顶峰或Ｒ波降支近顶峰(图2A)。

2．1．3Ｒ波切迹的变化:ASD患者经心脏外科矫正后，35%患者Ｒ波切迹在术后早期10～15d内消失(图2B)。

2．2右束支阻滞CrochetageＲ波切迹可单独存在，也可与不完全性或完全性右束支阻滞并存，二者并存时，诊断ASD的特异度增加。

2．3其他心电图表现ASD患者心电图还存在房性心律失常、PＲ间期延长、右心房右心室肥大，额面电轴右偏等，这些心电图表现无特异性。

3鉴别诊断

CrochetageＲ波切迹出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，图形清晰易辨，但应与以下心电图图形鉴别。

3．1预激波形亦称“delta”波，“δ波”或“Δ波”，其典型心电图特征为Ｒ波起始部分有明显粗顿或切迹。

3．2左右束支阻滞

3．2．1完全(不完全)性右束支阻滞:切迹多出现在QＲS波终末部。

3．2．2完全(不完全)性左束支阻滞:Ｒ波切迹多位于左胸导联如Ⅰ、aVL、V5、V6导联。

值得重视的另一现象是，ASD患者的下壁Ｒ波切迹在矫正术后早期明显减轻或消失，而其他肢体导联的Ｒ波切迹并非如此。

4临床意义

房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型之一，系胚胎发育期心房间隔残留未闭的缺损所形成，以继发孔型多见，占先天性心脏病15%～20%，早期诊断治疗预后较好。部分患者症状轻微、体征不明显，直到出现心律失常或明显症状和体征才就诊，但已失去最佳治疗的时机。早期诊断和房间隔修补与患者的生存时间密切相关，因而，临床迫切需要房间隔缺损的早期诊断指标。

超声心动图是诊断房间隔缺损的主要诊断方法，但对于因各种原因未接受超声心动图检查的患者，心电图出现的CrochetageＲ波迹具有重要的诊断价值，建议进一步行超声心动图检查确诊。

综上所述，CrochetageＲ波迹与ASD明显相关，具有较高的诊断特异度及敏感度，为ASD的早期发现和诊断提供了重要的、有价值的信息，临床医生应给予足够的重视。CrochetageＲ波迹的确切发生机制尚需要进一步研究。

作者介绍：张夏琳

张夏琳主任技师毕业于中国人民解放军第一军医大学军医系，现任首都医科医院心电功能部主任，首都医科大学康复医学院本科专业授课教师。中国心电学会全国委员，中国心电学会心电散点学组工作委员会委员兼秘书长，中国心电学会动态心电学工作委员会常务委员，中国医师学会心电标准化培训专家委员会常委，中国远程会诊中心专家委员，《心血管康复医学杂志》常务编委，《实用心电学杂志》常务编委，《心电图杂志》编委。主要从事心电图、动态心电图、动态血压、平板运动试验、心电散点图等临床、教学及科研工作，近年来主编著作2部，参编专著6部，发表专业文章30余篇。年荣获“发展康复心脏病学事业杰出贡献奖”，年荣获“21世纪杰出心电学奖”。

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