尊敬的各位老师，晚上好！非常荣幸有机会和临床的各位专家、老师们一起探讨、交流，感谢李群主的邀请，感谢各位老师的厚爱，给大家拜个晚年！明天就是元宵节，祝各位老师新春快乐，身体健康，心想事成，阖家幸福，祝李神经群越办越好，造福更多患者。
我讲课的题目是《脑脊液细胞学临床应用诊断思路》。
首先我们来看一个病例：
患者男性，32岁，因反复头痛、呕吐、头晕2月余，再发并加重1天入院。但没有发热及肢体抽搐表现。外院核磁考虑血管畸形，来我院后磁共振检查也考虑血管病变，入院诊断是中枢神经系统血管炎、梗阻性脑积水。
磁共振表现及先后三次腰穿结果如图。从临床角度如何诊断？请大家讨论
这个病例如何诊断呢？我还是挺困惑的。首先，如果考虑血管畸形，海绵状血管瘤还是血管炎，单纯出血、感染还是肿瘤均有支持点和不支持点。
我认为临床诊断上有几个困惑：第一个是临床表现缺乏特异性；第二个是影像表现也常常缺乏特异性；第三个是临床诊断定性困难。究竟是感染？肿瘤？出血？梗死？还是自身免疫性脑炎？我们很难单纯通过临床表现来判断。
接下来我们了解一下什么是脑脊液细胞学。脑脊液细胞学就是通过检测脑脊液细胞的数量、形态、比例的变化，推断脑脊液细胞学的反应类型，结合其他实验室检查及临床信息，最后做出细胞学诊断或提示。
那么什么是异常脑脊液细胞学呢？是脑脊液细胞数量、形态、比例发生变化，我们认为细胞学发生改变，及异常脑脊液细胞学。
正常脑脊液是无色透明的，分类只有少量的淋巴细胞和单核细胞，淋巴细胞跟单核细胞的比例是6：4或7：3，当脑脊液出现红细胞，我们通常视为污染细胞。
上图显示白细胞计数的分度，我们以0、5、50、为界分为正常、轻度异常、中度异常和显著异常。
接下来我们了解一下细胞学常见的反应类型。
此图显示的是淋巴细胞反应型。淋巴细胞反应型常见于病脑，但并非仅见于病脑，大家要区别对待。
此图显示中性粒细胞反应型，常见于化脑。我们还能看到箭头所指的中性粒细胞胞浆里面和外面有一些球形的东西，这是球菌。
此图箭头所指的中性粒细胞内外可以看到杆状的细菌，这是杆菌。
此图显示混合细胞反应型，常见于结脑、隐脑和其他情况。镜下同时可以看到中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞还有浆细胞。每种细胞都呈一定比例出现，称为混合细胞反应型。
此图显示嗜酸性粒细胞和浆细胞增多，常见于寄生虫感染。
上面三个图我们来一起看。第一图显示吞噬红细胞现象，提示脑出血。我们看到一个单核细胞胞浆里面有一个红细胞，出现这种现象提示出血在3小时到3天的范围以内。
第二图是含铁血黄素吞噬细胞，提示出血在3-5天。
第三图我们可以看到一个橘黄色的四边形结构，这是胆红素结晶，同样提示脑出血，时间通常在7-10天以上。
接下来这几个图显示的是肿瘤细胞。第一个是腺癌细胞，第二个癌细胞可以发现胞浆很蓝，边缘有凸起，胞核很大，与其他淋巴细胞对比明显，核里面的核很明显，这是肿瘤细胞的特点。
看完这几个肿瘤细胞，我们总结一下肿瘤细胞的特点：胞体大，核仁大，强嗜碱性，有瘤状突起，边界不清还有团聚现象。当脑脊液中发现这种细胞我们就可以给临床提示有没有脑膜癌可能。
病例1
男性，64岁，因“第四脑室出血行腰大池引流，2周后突发高热，意识障碍，进行性加重”入院。脑脊液细胞数显著升高，糖降低。
化脑的诊断相对简单，因为通常会有明确的手术史或其他感染渠道。当我们怀疑化脑时，我们可以做一个简单的脑脊液检查，比如培养；脑脊液细胞学可以看到中性粒细胞内外可能有病原体，该患者脑脊液可以看到球形细菌，经过培养确诊为表皮葡萄球菌感染。
病例2
这是一个外院的病人，42岁，因“突发头痛发热5天”就诊。头MRI及脑电图检查都没有明显异常。腰穿白细胞明显增高，但是具体数值多少外院没有提供。外院考虑结脑可能性大。送脑脊液来我院检查，我们发现病人白细胞是增高的，，脑脊液蛋白0.54，糖3.1，乳酸1.6，正常的，涂片阴性，隐球菌没发现，荚膜抗原阴性。
这个病例我们可以这么考虑：首先，他是不是颅内感染，病人有明显的发热，头痛表现，脑脊液腰穿细胞数明显增高，所以这个是支持诊断的。那么是结脑、化脑还是乙脑？结脑脑脊液生化表现是不支持的；化脑常规生化基本正常也不支持；乙脑我们已经做了涂片和相关的抗原检测，可以排除。综上所述，病脑的可能性更大一点，脑脊液细胞学的表现相不相符，疗效怎么样。
我们来看看当医院做的脑脊液常规细胞学的结果。从上面这个图片可以看到，细胞数，是中度升高，细胞学呈淋巴单核细胞反应型，以淋巴为主。可以看到较多的红细胞，不排除是穿刺损伤带进去的。我们细胞学提示，是病毒感染可能性大，建议动态观察。这个病人，我们及时跟主管医生沟通了，提示他可能是病毒感染，临生接纳了我们的意见，经过抗病毒治疗，这个病人很快就康复出院了。
病例3
这是一个二十一岁的男性，因“突发头痛发热、视物模糊、行走不稳及发作性肢体抽搐4天”入院。头颅CT提示：脑积水；MRI提示：脑膜及脑干周围明显强化，考虑炎性改变。初步诊断：脑积水原因待查。
我们一起看看脑脊液常规、生化结果，初步诊断？
从这个脑脊液常规、生化看：蛋白定性4+，总蛋白：2.64明显增高，而细胞数为6个，呈明显蛋白-细胞分类表现。
根据蛋白-细胞分离，进行分析。首先：我们看看这个是不是格林巴利？脑脊液生化：糖低，乳酸高，不支持格林巴利。因为格林巴利脑脊液中糖水平不会这么低，乳酸不会明显升高，故排除格林巴利。
那么是不是脑膜癌呢？脑膜癌同样可以看到蛋白细胞分离表现，所以不能完全排除。需要结合脑脊液细胞学来看。
从临床症状结合影像学表现提示感染可能性最大，病毒、真菌、结核是哪一种呢？我们一一进行分析：脑脊液生化提示：蛋白高、糖低、乳酸高，基本排除病毒性可能；真菌相关性检查是阴性的，故排除真菌感染；最后就剩结核了，而结核性染脑脊液检查可以表现为蛋白高、糖低、乳酸高，故临检支持结核。
我们看到这个病人的细胞学是呈淋巴细胞反应型，没有明显的异型细胞，所以细胞学不支持肿瘤。综合看，考虑结核可能性大。那么到底是不是结核，我们还要结合细菌涂片看。
病人抗酸涂片呈阳性。最后诊断：结核性脑膜炎。
临床诊断考虑结核性感染导致梗阻性脑积水。
我们也许会有疑问，为什么细胞数这么低也是结核？怎么解释细胞数低，蛋白高的现象？我尝试以一个图来解释：
从这个图我们可以看到：脑室和椎管是相通的。当出现感染，导致椎管的任何一个部位梗阻时，脑室的细胞不能顺利流出，所以腰穿脑脊液细胞数不会太高。
病例4
这是一个非常经典的病例，外院病人，女，17岁，因“头晕、四肢乏力、视物不清10天”来院就诊.病人没有明显的发热，神清，磁共振显示满天星的改变，临床考虑脑囊虫感染可能性大，要求我们协助诊断。
我们来看看上面这个图，提示两次脑脊液常规细胞学的一个变化。第一次呈无色透明，蛋白+，白细胞39*/L；第二次脑脊液变成淡黄色为主，蛋白++++,白细胞50*/L。从分类看第一次的脑脊液细胞学成淋巴单核细胞为主，可见少量的中性粒细胞，第二次的细胞学呈混合细胞反应型，淋巴细胞跟中性粒细胞的比例都有相当高的比例。
那么我们诊断是病毒感染、还是寄生虫感染、化脑、结脑、乙脑还是肿瘤？从这个结果看，这个病脑显然是不支持的，因为第二次的腰穿明显的细胞数比第一次高很多，而且分类是中性为主；是不是寄生虫，淋巴和中性粒细胞为主，没有见到嗜酸性粒细胞，所以不太支持寄生虫感染；是不是化脑呢？从第一次看，细胞数只有39*/L，这个不支持化脑的；是不是乙脑，我们通过图片去判断基本上排除了；是不是结脑，或者说是肿瘤，这个我们可能还要结合其他的检查。
我们看看细胞学图片的那个变化，第一次是淋巴为主，第二次淋巴和中性的比例都很高，所以从前后两次的细胞学变化来看这个是不支持病脑的，这同时也不支持寄生虫感染，因为在这里面我们看不到一个嗜酸性粒细胞，浆细胞也基本看不到。所以从这个表现看我们更多的倾向于结脑了，那么，是不是结脑，我们来看看图片的结果怎么样？
这里值得一提的就是临床上如果考虑寄生虫感染，其实我们可以做一个简单的检查就是脑脊液细胞学还有抗体检测，如果说脑脊液细胞学嗜酸性粒细胞没有看到明显的升高，浆细胞也看不到，考虑寄生虫可能就要打个问号了，寄生虫检测简单快捷，也可以帮助我们去辅助诊断。
病例5
男性41岁，因“头痛发热两天精神行为异常十个小时”入院。磁共振显示：脑膜有强化，提示脑膜炎的可能性大。临床初步诊断是病毒性脑炎，这里我想问一下大家，临床考虑病脑的理由是什么呢？请教理由是否：急性起病？精神行为异常提示脑实质损害？
我们来看看常规生化是否支持病脑？
细胞学表现：
从常规、生化、细胞学看，是不支持病脑的。因为蛋白明显增高，乳酸明显升高，尽管糖不低（血糖没测，不知道当时血糖水平），细胞学中性如此高，也不支持病脑。
细胞学发现隐球菌，可明确诊断了。
这个病人看得出常规生化其实是不支持病脑的。细胞学发现了隐球菌可以明确诊断了。同时这个病人我们还给他做了墨汁染色，做了甲隐球菌结膜抗原这个有胶磷实验都是阳性的。本案临床思路，首先这例病人有头痛，发热，精神行为异常，脑膜强化表现是支持颅内感染诊断的。这病人起病急，精神行为异常，糖不低，可能是临床首先考虑病脑的主要原因。乳酸明显增高，中心粒细胞明显升高，这些是不支持病脑诊断的。隐球菌有典型的形态特征，细胞学或墨汁染色，镜下发现隐球菌就可以确诊，荚膜试验也有助于明确诊断。
隐脑的细胞学它有什么特点呢？隐脑一般脑脊液外观是无色透明的，细胞计数呈轻中度升高。细胞学成混合细胞反应型，镜下发现隐球菌就可以明确诊断。我们注意到临床上绝大部分脑脊液是无色透明的。临床如果说在做腰穿的时候发现这个腰穿压力很高，病人的这个头痛很剧烈，脑脊液是无色透明的，我们就要想到这个有没有可能是隐脑的可能性。
病例6
男性，30岁，因“间断头痛、低热3年，双眼视物模糊2年”入院。头颅磁共振提示：交通性脑积水，考虑结脑可能性大。初步诊断：脑积水。查因考虑是结核可能性大。
从主诉看，结脑的支持点和不支持是什么呢？我认为临床考虑结核性脑积水是有疑问的，如果是结核导致的，病程可以允许这么长吗？医院了。
看看生化，是否会更坚定结核的信念了？
蛋白高、糖低，乳酸高，支持结脑
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不做细胞学，误诊在所难免
医院影像科医生开始报的是考虑感染，我要求影像科汪文胜主任重新阅片，发现问题了！
病例7
八岁因“口角歪斜、眼裂减少、双眼球向右凝视、行走不稳”入院。脑脊液无色透明，蛋白弱阳性，白细胞2/ul，生化未见明显异常。影像检查：外院MRI提示：延髓、桥脑、中脑、右侧小脑、左侧顶叶异常信号改变。初步诊断：病毒性脑炎。
猜猜是什么可能？
病人诊断是裂头蚴感染。医院每年诊断病例不少，影像上比较有经验了。但如果不做影像，或不做细胞学，肯定误诊病脑了。
病例8
准确的说这个患者是年发病的脑脊液生化检查如上看看其他老师的意见？
医院就诊都诊断为结脑，所医院带的影像资料给影像老师及临床老师看均第一诊断考虑结核，看看外院影像提示：
现在看看细胞学表现
再后来，在马尾取了活检，终于病理诊断如果患者早做细胞学就不至于一直误诊了。
病例9
是我们刚开始讲的病例，不重复，大家看一下。从影像看这病人颅内明显的出血灶，同时看到明显脑膜强化，影像诊断是不是值得怀疑？如果考虑血管畸形或海绵状血管瘤，会不会导致明显的脑膜强化，这一点值得我们怀疑？另外从脑脊液生化看蛋白高糖低，不符合血管炎改变及血管瘤或血管畸形改变。
我们来看看细胞学表现：
病人最终明确诊断是黑色素瘤！黑色素瘤会有血管的破坏，多会引起出血，因此脑脊液呈血性改变。我碰到的病例都有出血！
病例10
是个相对简单的病例，这病人之前明确诊断是肺癌，做了手术，后来这个病人恢复挺好，但是突然有一天说头部不舒服，医院复诊，临床医师要排除有无颅内转移可能？所以做了腰穿，结果是外观无色透明，蛋白阴性，细胞不高，生化基本正常。从常规、生化看，是正常的表现。可以想象，如果没有细胞学，肯定的漏诊了，病人得到不及时有效的处理。
病例11
要求协助诊断有无中枢神经系统淋巴瘤的病例。这病例因为言语迟钝4个月，查全身的PET-CT显示颅内多发占位临床考虑淋巴瘤可能性大，送检给我们做要求做细胞学看看有没有淋巴瘤？细胞数才4个，如何诊断啊，送病理找肿瘤细胞，多半很难发现，因为细胞数实在太少了？
这个病例细胞学，其实也挺难诊断的，因为异型细胞并不多，多为正常的淋巴细胞。
最后，我们根据这几个体积大一点的，提示临床支持淋巴瘤诊断。从这个片子可以看到细胞学是成淋巴细胞反应型，绝大数淋巴细胞是正常的，但是可以看到3几个细胞是与其他淋巴细胞是不一样，体积比其他淋巴细胞明显大浆相对丰富颜色，瘤状突起比较明显，以后还可以看到有一个细胞是双核的，这个双核的细胞就像我们说的镜影细胞，这些细胞提示支持临床初步诊断。除活检外，可考虑脑脊液流式细胞检查。
最后，流式支持诊断。综合PET-CT、细胞学、流式，应该可以诊断了！
再分享一下，其它淋巴瘤细胞的形态。了解一下。
淋巴瘤的临床特点，表现多种多样，头痛、发热、颅内感染，也可以表现言语迟钝，脑脊液常规大多数无色透明，部分可黄变，蛋白升高，细胞数可正常或显著升高，脑脊液生化：蛋白高，LDH高其中，LDH高有一定特点，细胞学呈淋巴反应型，可以见明显异型细胞。
我的课快讲完了，最后来看看脑脊液细胞学和常规的比较。
致谢
本文由
李神经会诊中心群六
赵昊天、熊丽娜、赵秉清
马世江、郭利云、李建云、孙慧娟
自讲课语音整理成文
感谢许绍强老师
感谢李建云群主
编辑：伊万
感恩有你??：《李神经记》（古文版）--郭祥占
??：开新群，第24个啦！宣布万人平台建成！
??：????《为你》??????落泪所有人??！
??：如何进李神经会诊中心群？
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