本文全文由周莉娜（医院精神卫生中心）撰写，转载请告知、被允许。
抗N一甲基一D天冬氨酸受体(N—methyl—D-aspartatereceptor，NMDAR)脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的、严重而可逆的自身免疫性疾病，临床表现包括癫痫发作、精神症状、运动障碍、记忆损伤、意识障碍等多种症状。年由Dalmau等[1]首次提出。迄今为止，我国已报道约例抗NMDA受体脑炎病例。且年龄分布在10个月~70岁，较为广泛。
现病史：患儿，男，14岁。因“精神行为异常3月余，嘴角抽动4天，幻视半天”于年2月13日入院。年12月左右患儿精神受刺激后出现说话减少，不愿与人交流，学习成绩下降。十余天前患儿出现言语障碍，不能用语言表达想法，可通过写字描述。后逐渐出现不与人写字交流、不能用言语回答。有时急起哭泣，过后会笑，仍可准确认识亲人。年2月7医院就诊，给予口服药物2天（具体不详），患儿症状未见明显好转。2月8日患儿出现嘴角抽动、口角歪斜、口吐白沫、牙关紧闭，刺激后可恢复，口唇颜色尚可。呈5分钟/次频率发作，结束后精神状态不佳。医院治疗，家属诉查颅脑CT未见明显异常，头颅TCD提示大脑血流增快，心电图提示窦性心动过速，脑脊液检查正常，具体治疗不详。住院期间患儿出现到医生办公室主动牵女医生手的行为。昨日家属带患儿到我院门诊就诊，期间患儿诉可以看到鬼。自起病以来，患儿未出现过发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等表现。
入院查体：体温36.9℃，呼吸18次/分，脉搏85次/分，血压/72mmHg。患儿神志尚清楚，存幻视，精神差，抱入病房。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，面色无发绀；呼吸平稳，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部充血，双侧扁桃体稍大，双肺呼吸音听诊对称，未闻及干湿啰音；心率85bpm，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常；四肢关节无红肿，活动正常，病理征阴性。
入院后相关检查：
白细胞10.72×个/L，中性粒细胞计数7.26×个/L，单核细胞计数0.71×个/L，血清淀粉样蛋白32.59mg/L，血氨35μmol/L，随机血糖9.36mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶48U/L，碱性磷酸酶U/L，肌酸激酶U/L，神经元特异性烯醇化酶30.56ng/mL；
乙肝两对半定量均阴性，结核T-SPOT阴性，风湿三项、心梗三项、血清铜蓝蛋白均在正常范围；
脑电图示异常儿童脑电图，前头部为主广泛性快波节律持续发放，左侧半球复合慢波发放。
年2月17日复查血常规示白细胞13.61×个/L；
2月19日复查白细胞16.63×个/L；
2月21日复查白细胞11.98×个/L；
2月26日复查白细胞6.59×个/L，期间患儿均无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适。
脑脊液生化：糖2.94mmol/L，蛋白0.30g/L，氯mmol/L；脑脊液常规：抗酸、墨汁染色阴性，白细胞35×个/L，红细胞0.95×个/L，淋巴细胞百分比95%，单核细胞百分比5%；脑脊液涂片：未发现抗酸杆菌、真菌、细菌；脑脊液培养72小时无细菌生长。
脑脊液及血液自身免疫性脑炎抗体结果示：脑脊液抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG+++，1：32，血清抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG+，1：10。确诊为抗NMDA受体脑炎。
治疗经过：患儿入院后给予苯巴比妥钠针肌注、甘露醇降颅压及补液支持治疗，间断出现上述抽搐表现、存幻视，且情绪不稳、有打家属行为、对声音敏感。经我院精神科会诊转入精神科治疗。转科后给予奥氮平、丙戊酸钠及对症支持治疗，患儿嘴角抽动减少，情绪较前稳定。神经内科会诊后建议复查腰椎穿刺并行免疫学检测，加用人血丙种球蛋白进行免疫抑制。精神科药物调整至奥氮平5毫克/次，2次/日，丙戊酸钠0.4克/次，2次/日。2月27日起患儿未再出现抽搐及幻视，能与医生进行简单交流、吐字较前清楚，但读书或说话仍存在漏字、不流畅等现象，自诉英语知识不记得了，数学减法存在问题。丙种球蛋白治疗5天后改用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。维持治疗1周，患儿可与家属主动交流、表达，阅读较前改善，能读出字句；仍存记忆力差、烦躁情绪，偶有冲动行为。
流行病学
迄今为止，全世界关于抗NMDA受体抗体脑炎的报道近千例，约38%的患者合并肿瘤，其中一半以上为畸胎瘤[2,3]，但这一现象仅限于在年轻女性患者中[4]。
病因及发病机制
抗NMDA受体脑炎的具体病因目前尚不明确。近年来先后报道有病毒、疫苗（如百日咳、破伤风等）、肿瘤等可引发抗NMDA受体脑炎。NMDA受体作用于基底前脑、海马、基底节、颈脊髓等多个脑区的兴奋性递质在突触间的传递，并且可通过调节少突细胞的前体细胞分化以及髓鞘再生，从而在神经发育和突触可塑性方面发挥重要作用[5]。人体内NMDA受体过度激活不仅引发急性神经元凋亡，且与慢性神经退行性病变有关。NMDA受体激活不足则与精神症状的发生有关[6]。NMDA受体活性降低时引起γ-氨基丁酸释放减少，导致其对谷氨酸能神经递质的抑制作用减弱，使得皮质下及前额叶皮质中的谷氨酸释放增多，进而诱发精神症状。例如，在精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症患者中均发现NMDA受体抗体滴度高于正常人[7]，使用NMDA受体拮抗剂可以诱导精神分裂样症状。抗NMDA受体脑炎发生时，鞘内合成高水平的针对NMDA受体NR1亚基的抗体[8]，因此，在抗NMDA受体脑炎患者中易出现多种精神症状。
分期及临床表现
典型抗NMDA受体脑炎发展通常包括以下几个阶段：流感样症状的前驱期、精神症状期、伴有肺换气不足的反应迟钝期、自主神经功能不稳定和运动障碍期、恢复或死亡[1,9]。
（1）前驱期：主要以头痛、发热、发力等类似上呼吸道感染症状；
（2）精神症状期：以情感症状（如冷漠、抑郁、孤独、焦虑等）、强迫、思维障碍、知觉障碍（幻觉、妄想）、认知障碍等为主要表现；
（3）运动功能障碍期：口舌肌运动障碍、痉挛性张力障碍、运动不能；
（4）自主神经功能紊乱期，该期易发生生命危险（如肺换气不足导致呼吸衰竭）；
（5）恢复期：时间较长。
也可表现出与上述不同的进展顺序、严重程度以及临床表现，称为非典型抗NMDA受体脑炎[10]。在非典型抗NMDA受体脑炎中，多以癫痫、精神症状作为首发症状[11]，约4%的患者仅表现出精神症状，而无神经系统功能异常[12]。
本例患儿起病表现为少与人交流、不愿与人交谈，可能是抑郁或冷漠症状的表现。之后患儿出现逐渐加重的认知障碍，月余后出现运动功能障碍，类似癫痫发作，伴有自主神经功能紊乱（如心电图结果示窦性心动过速）；最后出现精神病性症状（幻视）。该患儿除未表现出前驱期外，病程进展大致符合上述分期。另外，虽然该病病程较短、进展较快，但由于起病隐匿，因此在儿童中不易被观察到。
检查结果
颅脑MRI结果：约50%患者无异常发现，有异常结果的多是在海马、额叶和岛叶皮质发现非特异性的T2高信号。脑电图：早期主要表现为癫痫活动，一段时间后将出现活动缓慢。脑脊液：早期主要表现为淋巴细胞增多，晚期主要以发现寡克隆片段为主[13]。脑脊液中抗NMDA受体阳性率为%，血液中抗NMDA受体阳性率为85%[14]。本例患儿颅脑MRI未见异常，而脑电图显示有癫痫波，脑脊液及血液中抗NMDA受体抗体均为阳性，符合抗NMDA受体脑炎诊断。
治疗
目前临床上多采用肿瘤切除（限于有肿瘤患者）、激素和/或丙种球蛋白作为一线治疗方案。当一线治疗效果欠佳时，选用二线治疗方案，如利妥昔单抗[15]。也有采用血浆置换、环磷酰胺、抗代谢剂（如霉酚酸酯）的治疗方案提出。本例患儿经丙戊酸钠抗癫痫、奥氮平抗精神病性症状治疗后未再出现抽搐、幻视，仍存认知障碍。经神经内科医生会诊后考虑抗NMDA受体脑炎可能，给予丙种球蛋白治疗后患儿认知功能好转，说明了全面诊断、早期治疗的重要性。
预后
据报道，83%的患者在经适当免疫治疗和/或手术治疗后完全或部分恢复[12]，79%的抗NMDA受体脑炎患者在24个月内会取得良好的预后[16]。住院时间较长、记忆障碍、意识障碍、肺换气不足、脑脊液检查异常、并发症与本病预后较差有关[11]，本例患儿经治疗后抽搐、幻视及认知障碍均明显好转，自起病起患儿未出现过意识障碍，这可能与患儿经短期治疗效果明显有关。但由于患儿有记忆障碍、情绪欠稳表现，出院后仍需维持治疗以改善记忆、稳定情绪。
注：参考文献格式由软件自动生成，格式错误，文章名正确，可参考。
[1].Dalmau,E.T.J.,Limbicencephalitisandvariants:classification,diagnosisandtreatment.Neurologist,.
[2].Glaser,M.T.L.M.,Treatmentandprognosticfactorsforlong-termout北京哪个医院白癜风专科比较靠谱北京治疗白癜风的医院哪家好
当前时间： 
E-Mail: