Menkes病的MR影像表现

作者：程晓悦肖江喜袁新宇王静敏李飞宇叶锦棠谢晟王霄英姜玉武

目的探讨Menkes病的MRI特征。

方法回顾性分析年至年问9例确诊为Menkes病患儿的临床及MR影像资料。9例患儿均为男性，年龄3．5～10．0个月，中位年龄6．0个月。临床有癫痫发作、智力及运动发育落后、头发稀少及卷曲、血清铜蓝蛋白值低等表现。由2名资深的神经放射医师对其头颅MRI及MRA影像进行评价，评价内容包括颅内血管改变、脑白质异常、脑萎缩、硬膜下积液或积血等。

结果9例患儿中，8例有颅内mL管迂曲样改变；8例有脑向质发育落后；1例双侧颞叶白质一过性异常及双侧额叶白质异常，2例双侧颞叶白质明显异常并累及皮层下白质，1例右侧额叶白质异常；5例患儿有大脑萎缩；7例患儿有小脑萎缩；1例为双侧顶、枕叶局限性脑萎缩；6例患儿有硬膜下积液或积血；l例患儿有双侧基底节异常。

结论Menkes病的MR表现有特征性，表现为颅内血管迂曲、脑白质发育落后、脑白质异常、硬膜下积液等，MRI及MRA检查有助于Menkes病的诊断。

Menkes卷发综合征；磁共振成像

Menkes病(Menkes’disease，MD)，又称卷发综合征，是一种罕见的先天性铜代谢异常疾病，其遗传方式为x-连锁隐性遗传。国外报道Menkes病的发病率约为1／25万～1／10万活产婴儿。典型Menkes病患儿出生时可正常，多在2～4个月开始出现严重的神经系统退化表现，且通常在3岁之前死亡。笔者分析9例诊断为Menkes病的患儿的头颅MR影像(包括5例头颅MRA影像)，并复习相关文献，旨在探讨Menkes病的MRI及MRA影像特征，为Menkes病的诊断提供依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析年至年问临床确诊为Menkes病的儿科病例共9例，均为男性，患儿行MR检查时年龄3．5～10．0个月，中位年龄6．0个月。目前对Menkes病的诊断尚无金标准，主要是根据典型的临床特征和辅助检查特别是血生化检测进行临床诊断，确诊依赖于分子遗传学检测。本组9例患儿临床上有典型的癫痫发作、智力及运动发育迟缓等症状，体检有典型的肌张力低、头发稀少、发黄及扭曲等改变，实验室检查血清铜蓝蛋白值较正常人低，其中铜蓝蛋白最高者为．0mg／L，最低者为32．3mg／L(正常值为．0～．0mg／L)，临床确诊为Menkes病，均为经典型。其中5例有Menkes病致病基因(ATP7A基因)的异常。

二、检查方法

MR扫描使用美国GEExciteHD1．5TMR扫描仪或荷兰PhilipsAchieva3．0TMR扫描仪。GE1．5TMR扫描参数：轴面、矢状面T1WI，TRms，TE10ms；轴面T2WI，TRms，TEms；DWI，TRms，TE80ms，b=s／mm2；MRA，TR20ms，TE3ms。Philips3．0TMR扫描参数：轴面、矢状面T1WI，TRms，TE10ms；轴面T2WI，TRms，TEms；DWI，TRms，TE64．7ms，b=s／ram2；MRA，TR25ms，TE3．5ms。4例患儿行MR检查前还做了头颅CT检查，其中2例患儿在首次MR检查后还进行了MR复查。

三、图像评价方法

由2名资深的神经放射医师对影像进行评价，MR平扫评价内容包括有无颅内血管迂曲、脑白质发育有无落后(评价标准参照Barkovich等制作的正常脑髓鞘化的MR影像标志区)、有无脑白质异常信号及其部位；有无大脑、小脑萎缩；有无硬膜下积液；有无其他异常表现。MRA评价有无血管迂曲样改变。

结果

1．颅内血管迂曲：9例患儿中8例患儿MR平扫有颅内血管迂曲样改变(在T2wI上表现为颅内多发流空血管呈迂曲走行，主要位于Willis环区)，其中5例行MRA也表现为颅内血管迂曲(图1)。

2．脑白质异常：8例患儿有脑白质发育落后。1例双侧颞叶白质一过性异常及双侧额叶白质异常(图2～5)；1例右侧额叶白质异常，MRI表现为T1低、T2高、DWI低信号；2例双侧颞叶白质明显受累，并累及皮层下白质，MRI表现为T1极低、T2极高、DWI极低信号。

3．脑萎缩：5例患儿有大脑萎缩。7例患儿有小脑萎缩，其中3例小脑上蚓部脑沟增宽，4例小脑上蚓部及小脑半球均可见萎缩。1例双侧顶、枕叶局限性脑萎缩。

4．硬膜下积液或积血：6例患儿有硬膜下积液或积血，其中2例双侧额、颞、顶、枕大量硬膜下积液(图6)，4例表现为双侧或单侧少量硬膜下积液。

5．基底节区异常：1例患儿有双侧基底节异常，MRI表现为双侧基底节T1低、T2高、DWI稍高信号(图7，8)。

4例患儿行MR检查前还做了头颅CT检查，其中2例还复查了MR：1例首次CT表现为双侧颞叶白质呈大片低密度，随访CT及MRI示双侧颞叶白质异常病变区较前明显缩小至消失，但双侧额叶白质存在异常(图2～5)。2例表现脑萎缩程度较前进展。

讨论

Menkes病于年由Menkes等首先报道，是由于ATP7A基因突变导致铜转运障碍引起的多系统受累的神经系统遗传病，以进行性神经系统变性和结缔组织异常为临床特点，其遗传方式为x-连锁隐性遗传。Menkes病的发病率低，目前国内外报道的Menkes病的MR影像表现较少。

一、Menkes病的临床表现及分型

根据临床症状，Menkes病可分为经典型及轻型。经典型Menkes病患儿表现为出生时正常，2～4个月后才开始出现临床症状。轻型Menkes病患儿发病较晚，儿童期或成年早期发病，生存期较长，神经系统损害表现较轻。此外，枕角综合征(occipitalhornsyndrome，OHS)与Menkes病有等位基因，均为ATP7A基因突变所导致，其症状部分重叠，但OHS的神经系统损害远较Menkes病轻，主要表现为结缔组织异常，枕骨骨疣较为典型。

二、Menkes病的影像表现

经典型Menkes病的早期头颅MRI可表现为正常，但随着病变的发展，其MR影像会有一系列特征性改变，如血管迂曲、白质发育落后、白质异常信号、脑萎缩等。

1．颅内血管迂曲：颅内血管迂曲是Menkes病的最为突出的表现之一，MR平扫T2WI上即可在颅内(侧裂池、鞍上池、脑干、基底节区以及下丘脑区)见到多发点状、细条状的低信号影，MRA更能清晰显示颈内动脉和颅内血管迂曲、扩张、扭曲等改变，是诊断本病的重要征象。本研究有8例患儿有颅内血管迂曲样改变，主要位于Willis环区，其中5例行MRA检查也发现有颅内血管迂曲样改变，与文献报道相符。目前认为Menkes病颅内血管迂曲的发病机制是由于铜依赖赖氨酰氧化酶缺乏导致动脉的内弹性膜、中膜和内膜层的弹性蛋白纤维的缺陷，从而引起动脉的曲折、延长、扩张或狭窄。

2．脑白质异常：脑白质发育落后是Menkes病的较常见影像表现。本组有8例患儿MRI可见到脑白质发育落后，但由于患儿行MR检查时年龄较小，参照Barkovich等制作的正常脑髓鞘化的MR影像标志结构，对其白质发育落后情况进行判断，多为落后l～2个月龄，仅l例脑白质发育落后较多(落后约4个月龄)，与文献报道相符。

除了脑白质发育落后之外，Menkes病的脑白质病变还有一些其他表现被报道。Ito等报道的l例Menkes病患儿可见左颞叶一过性白质病变，其作者认为该颢叶白质的病灶是血管性水肿的表现，可能与强直性痉挛有关，发病机制可能是由于Menkes病患儿血管病变所导致。Ozawa等报道的l例Menkes病也表现为双侧颞叶一过性白质病变。本组有l例患儿也表现为类似病变，该患儿首次CT表现为双侧颞叶白质呈大片低密度，随访CT及MRI示双侧颞叶白质异常病变区较前明显缩小至消失，但双侧额叶白质存在异常，笔者认为该患儿颞叶白质异常也是白质水肿的表现，同时该患儿首次CT并没有明显的脑萎缩等征象，笔者推测这种白质病变可能是Menkes病的早期MRI表现。

此外，国外有数篇文献报道了Menkes病患儿广泛白质病变并有进展。本组有2例患儿表现为双侧颞叶白质明显受累，并累及皮层下白质，其中l例患儿没有明显大脑萎缩的表现，笔者认为这可能提示Menkes病的白质病变可以先于脑萎缩发生。此外，Menkes病患儿单侧、局部的白质异常报道较少，Leventer等报道了l例左枕叶白质异常，部分延伸至左顶叶，并同时累及皮层下及深部白质。本组有1例患儿表现为单侧、局部的白质异常(MRI表现为右侧额叶白质T．低、T2高、DWI低信号)，但该患儿未做进一步随访。目前认为Menkes病脑白质异常的发病机制可能是由于血管病变，也可能与多种的铜依赖酶的缺乏有关，如细胞色素c氧化酶缺乏使得线粒体电子传递链异常，锌超氧化物歧化酶缺乏使得氧自由基的消除受损等从而导致神经系统损害。

3．脑萎缩：Menkes病患儿的脑萎缩表现较为典型。本组有5例患儿表现为大脑萎缩；7例表现为小脑萎缩(3例仅表现为小脑蚓部脑沟的增宽，4例表现为小脑蚓部及双侧小脑半球的萎缩)；其中2例患儿可见脑萎缩表现随着年龄增加而有进展，与文献报道相符坤。本组患儿发生脑萎缩的最小年龄为3．5个月，目前通常认为Menkes病患儿在2个月之后才会有明显的颅内改变，但国外也有报道年龄很小的Menkes病患儿早期即有明显脑萎缩改变。本组还有l例患儿表现为双侧顶、枕叶的局限性脑萎缩，灰、白质同时受累，目前国内外尚无相关文献报道，笔者推测这种改变可能与Menkes病的血管异常有关，同时不排除其为脑梗死的表现，尚需要进一步论证。

4．硬膜下积液或积血：本组有6例患儿表现为硬膜下积液或积血，MRI表现为颅板下方硬膜下可见新月形长T1、T2带影，边界清晰，其中2例为双侧额、颞、顶、枕大量硬膜下积液，4例为双侧或单侧少量硬膜下积液；l例患儿复查发现硬膜下血肿较前吸收好转。国外也有病例报道Menkes病合并有硬膜下积液，其中双侧大量的积液较为少见。目前认为Menkes病硬膜下积液的发生机制是在明显的脑萎缩之后，当脑实质与硬脑膜分开时导致皮层下桥静脉的撕裂而引起；Menkes病血管壁的完整性受损也在其发生中起一定作用。

5．基底节区异常：Menkes病患儿表现为基底节区异常在国外文献中也有报道。Barnerias等。报道了1例Menkes病患儿双侧基底节区的异常，MRI表现为T，高、DWI高信号，ADC值减低，MRS示乳酸峰增高，作者认为该基底节病变为细胞毒性水肿，其发病机制主要与线粒体能量代谢受损有关。Lee等报道了1例双侧深部脑室旁白质的类似病变，随访该病变进展并累及胼胝体，认为该病变也是由于线粒体异常所导致。Hsich等报道了2例Menkes病的基底节区异常病变，但其认为这是脑梗死的表现。本组有1例患儿MRI表现有双侧基底节区异常(CT表现为双侧基底节低密度，MR表现为双侧基底节T1低、T2高、DWI高信号)，笔者认为其与细胞色素C氧化酶缺乏导致的线粒体能量代谢受损有关，但同时不排除其为脑梗死的表现，尚需要进一步论证。

三、Menkes病的鉴别诊断

当Menkes病表现为双侧大量硬膜下积液时需要与儿童震荡综合征(shakenbabysyndrome)相鉴别，两者都可以表现为生长受限、癫痫合并硬膜下积血和骨的改变，仔细的临床检查包括头发、皮肤的检查有助于正确诊断。当Menkes病表现为广泛性脑白质病变时则需与其他脑白质疾病鉴别，如疱疹脑炎、Leigh综合征、肾上腺脑白质发育不良等，结合详尽的病史、毛发的异常、实验室检查血清铜及铜蓝蛋白减低、MRI及MRA检查，必要时行基因检查等不难做出正确诊断。

综上所述，Menkes病的MRI表现虽然多样，但有特征性。MR可以有颅内血管迂曲、脑白质发育落后、脑白质异常、大小脑萎缩、硬脑膜下积液或积血、基底节区异常等表现，MRA检查有颅内血管迂曲的特征性表现。当临床上碰到患儿表现为出生时正常，在2～3个月龄时出现典型临床表现(癫痫发作、智力运动发育迟缓、肌张力改变等)，头发表现为稀少、粗糙和扭曲，实验室检查血清铜蓝蛋白值较正常儿童低，影像表现为上述改变时，影像医师应该想到该疾病的可能，必要时行基因检查可确诊。

文章来源于：“中华放射学杂志“。