邓跃林指南与共识成人破伤风急诊预防及

怎样治白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_kycg/160210/4769980.html

邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员

破伤风是由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌（clostridiumtetani）分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染。我国早在西汉时期的《五十二病方》中就有关于破伤风的记载。

全球疾病负担研究的数据显示，年全球因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年(disability-adjustedlife-years,DALYs)为万，较年降低了90.5%。WHO认为年新生儿因破伤风导致的病死率较年降低了93。但对于发展中国家而言，破伤风是需要重视的问题。我国破伤风的发病率虽不明确，但时有发生，创伤后破伤风的预防仍存在破伤风类毒素（tetanustoxoid,TT）、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况，对破伤风的治疗亦不够规范。

为规范临床诊疗行为，提高破伤风预防及诊治水平，破伤风共识专家组参照国际国内的指南、规范和文献，结合国内的具体情况及急诊特点，达成本共识，为急诊医师规范预防及诊治破伤风提供基本的指导，具体实施时应注意个体化治疗。

发病机制

破伤风的病原体为破伤风梭菌，梭形芽孢杆菌属，革兰阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛分布于土壤及环境中。尽管现在破伤风的发病率不高，但是在自然灾害发生时，破伤风将对公共健康产生潜在的威胁，年海地地震后其破伤风发病率较平时升高，严重自然灾害后破伤风病死率在19%~31%之间。破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口（如：被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等），伤口内有坏死组织。另外还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。在一个包含例破伤风患者的研究中，21.9%的患者没有发现明显的侵入伤口，推测破伤风梭菌也可能通过小的擦伤创面侵入机体。在厌氧环境下（如污染的伤口中）芽孢能够迅速生长为增殖体，释放外毒素从而致病。破伤风不会造成人群传播。

破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤。痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。破伤风痉挛毒素是单链蛋白，分子量约kDa，由个氨基酸组成，被切割为重链和轻链，由二硫键连接在一起。重链的C末端负责与神经细胞突触前膜的结合及内化，含有破伤风毒素的囊泡沿轴突逆行转移到神经元胞体，与这些部位的受体不可逆结合，并转移至节前抑制神经元，其N末端协助轻链从囊泡转移到细胞质内。轻链具有锌离子依赖的肽链内切酶活性，能剪切囊泡相关的小突触囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神经递质的释放，导致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经不稳定。破伤风痉挛毒素是已知的毒力最强的一种毒素。

临床表现

破伤风的潜伏期为3～21d，多数在10d左右，但根据伤口特征、范围和部位，可能为1d到数月之间，也有发生在摘除多年留于体内的异物时（如弹片等）。新生儿破伤风潜伏期为出生后5～7d（3～24d）。一般潜伏期越短，预后越差。菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部可无明显的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已经愈合的伤口。

破伤风临床类型可分为3种：全身型破伤风约88%，局部型破伤风约12%，头部型破伤风约1%。

全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响时，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发。间歇期长短不一，发作越频繁，病情越严重。发作时神志清楚，痛苦面容，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可致肌断裂，甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸停止。病情较重者，可出现自主神经功能紊乱，往往发生在肌肉痉挛症状后数天，并持续1～2周，最常见的是心血管系统，包括血压不稳定、心动过缓、心动过速、心律失常、出汗等，甚至呼吸心跳停止，发病原因可能是循环中去甲肾上腺素及肾上腺素浓度升高导致心血管调节功能障碍。疫苗接种不全的母亲所生的婴儿可患新生儿破伤风，发生于未消毒的器械处理脐带或粪便污染脐带残端导致感染的情况，潜伏期中位数为出生后5-7天（3-24天），表现为拒食和张口受限，随后不能吸乳，因面部肌肉痉挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。

局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率＜1%，较全身型破伤风明显降低。

头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经，颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约2/3的头部型破伤风会进展为全身型破伤风，总体病死率达15%～30%。

全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3～4周，需要生长出新的轴突神经末梢后才得以恢复，完全恢复大约需要月余。但痊愈后仍有一段时间存在局部肌肉紧张或反射亢进。恢复期间可能出现一些精神症状（如幻觉、言语和行动错乱等），但多能自行恢复。

所有类型的破伤风严重度分级见表1及表2。

第一种分级方案偏重于定性，操作简易，缺点是症状体征评估相对主观，在临床工作中更常用。第二种分级方案有详细的量化指标，且指出了与病死率的相关性，但操作相对复杂。对于我国患者，需要更多的临床研究比较分级方案的优劣及与预后的相关性。