家庭财务安全小知识普及09我是怎样把

征得客户的同意，我把这段经历某安拒赔，又在我的协助下获得理赔的过程写下来，给未来有可能遇到理赔麻烦的朋友提供参考。

为什么某安会拒赔？

两年前，S女士在二宝出生没多久，就在某安人寿给他买了一份少儿某安福。时间到了年12月份，二宝持续高烧，医院把脑炎当成肺炎误诊，耽误了治疗。孩子12月6日入院，8日因病情恶化，转入ICU插管治疗，12月15日拔管撤离呼吸机，17日转出ICU，1月12日出院时，孩子留下严重的后遗症：右耳失聪，左肢部分丧失功能，癫痫等。出院后，S女士整理医疗材料，提交给某安人寿，被以不符合理赔标准拒赔。S女士在某安代理人表示对理赔结果无能为力的时候，决定自己搞定这事情。在折腾了5个月后无果，打算在脑炎确诊天后，最后一次尝试递交理赔申请。

拒赔通知

那么，为什么保险公司会说不符合理赔标准呢？如果拿到其他保险公司，也会被拒赔吗？让我们来看看最有可能申请理赔的重疾病种有哪些。

少儿某安福最有可能理赔的重疾或轻症是上面三种，但是因为是单耳失聪，所以不符合听力严重受损的轻症理赔标准。出院小结GCS评分给了7分理赔标准5分，深度昏迷也没可能赔付。脑炎后遗症需要确诊天判断。医院材料，某安拒赔是合理的。即使放在其他的保险公司，也是一样会被拒赔。

S女士最后一次尝试递交理赔申请，应该是想按照脑炎后遗症去理赔。当她通过我中大同学找到我咨询理赔事宜的时候说，她其实是不报希望的，毕竟孩子才两岁，六项基本功能中，诸如穿衣脱衣，自己洗澡，上下床这些行为不能完成，到底是因为脑炎后遗症问题还是孩子年龄太小而无法自行完成。有可能最终的判断也许需要等到五六岁。看来所有的理赔可能目前都行不通。

情况分析

根据前述可知。现有材料都无法支撑三个病症中任何一个的理赔标准。通过详细询问S女士得知孩子情况很严重，一度游离在死亡边缘。这么严重的状况，GCS评分才7分明显不合理，我初步判断，医院的评分可能是有瑕疵；另外，除了在出院小结上有GCS评分数字，没有其他任何文件提到，没有评分表底单。这个数字是怎么跑到出院小结上的存疑。

她问我有几成把握，基于上述可能存在的一些疑点，我说有8成把握可以理赔下来。我告诉她有可能某安会协商理赔，她能接受的底线是多少？她说按轻症理赔就很满足了。

医院调查

带着上述的疑问，我通知某安派调查员医院了解一下是否有其他的文件能印证当时的评分，以及当时真实的情况。

那天我们花了一下午时间，找了当时主治的神经科医生，PICU的医生、护士，急诊科的医生了解到，因为误诊，耽误了最佳治疗时间，持续的高烧让孩子陷入昏迷状态被紧急送入PICU。

我们向医生问了3个关键问题：

1、在PICU9天的时间，孩子有无中途拔管醒过来？回答：没有。

2、在PICU期间，您估计GCS评分最低有几分？回答：2-3分。

3、能否在某安的调查书面材料上签名？回答：可以说，不能签字。

调查结束，我问调查员：“你判断有没有达到理赔标准？”回答：“应该符合理赔标准，但是我说了不算，以公司最终的理赔结果为准”；问：“医生不愿书面签字怎么办？”回答：“没关系，我录音了，我会把录音和调查过程材料递交上去。”

由此可见，调查结果证实了我的判断。出院小结的GCS评分是出院医生随意写的，医院不进行GCS评分，只是为了满足孩子家长的要求。我告诉S女士，经过这次调查，理赔成功的把握至少9成。事实是符合理赔要求的，最后就看保险公司在书面材料不完整的情况下，认不认这个事实。

与某安保险公司的较量

按照我的估计，调查员把调查资料递交上去，一周时间应该会有结果。没想到两周时间没有任何答复，于是让客户打电话给保监会投诉，督促某安尽快处理。很快某安有了回复：

得，一切又回到原点，前面的那次调查没用。告知某安再调查结果不会有不同，因为医生的不配合，也不可能拿到医生书面签名的材料。这边下一步打算和律师接触，起诉保险公司。没过几天，S女士接到某安的客服电话，他们决定全额赔付，希望S女士撤销保监会投诉。至此，本次理赔事件有了较为圆满的结果。

尾声

S女士第一时间通知我理赔结果，并告诉我打算制作一面锦旗送到公司表达谢意。她还向我了解，是不是这份合同以后不再理赔重疾了？我告诉她，少儿某安福重疾是一次赔付的产品，这次重疾理赔后，合同就结束了。她让我帮忙看看还有没有适合孩子的重疾险，我只能表示遗憾，以后这孩子重疾，寿险，医疗甚至意外险都不可能再买了。如果这是份多次理赔的产品，孩子以后还有第二次甚至第三次重疾理赔机会。但是，生活中没有如果。

为什么我能理赔下来而某安代理做不到？

医院提供的材料上看，确实没有任何理赔的可能性。某安的代理人的工作只是起到递交材料的作用。我能医院的GCS评级结果产生怀疑进而深挖事情的真相。

通过这件事情，可以认识到，一个优秀的保险代理人的价值在于售前根据客户的情况挑选适合客户的产品，售后协助客户办理各种保全事宜，理赔时，帮助客户处理理赔中遇到的各种情况，顺利拿到理赔款。所以，有保险代理人服务和没有保险代理人服务是完全不一样的。在这件事情上，我们的价值最直接的体现在帮客户拿回的几十万保险理赔款上。

总结这个事件的几个要点：

1、医院的问题导致该赔的被拒，这个不能怨保险公司。

2、有没有保险代理人（经纪人）服务真的不一样，他们的服务是有价值的。

3、找个我这样靠谱的专业保险代理人，会根据客户情况匹配合适的保险方案，会让理赔更顺畅，省心。

4、保监会的监督一直都在我们身边，很靠谱的。

任巍巍，中山大学工商管理硕士（MBA），就职于鑫山保险代理有限公司，致力于从客户立场根据客户需求提供专业服务。

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